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APPEL
COTISATION
2016
Nom : ..............................................
Prénom : ..............................................
Exploitation/entreprise : ...............................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................
CP : ...................... Ville : .........................................................................................
Tél. : ................................................... Portable : .....................................................
Email : ......................................................................................................................
Je suis viticulteur, j’adhère en tant que membre adhérent*
N°CVI : (attention une adhésion par numéro CVI)I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Cru du siège de l’exploitation : .....................................................................................
Nombre d’hectares VBC ..................... x 6 euros = ..................... euros
+ Cotisation forfaitaire
= + 50 euros
TOTAL COTISATION 2016
= ..................... euros
> Informations complémentaires
Vous êtes :
Livreur de vin
Bouilleur de cru à domicile
Bouilleur de cru à façon
Bouilleur de profession
Vendeur direct
Autre (précisez) :
Avez-vous une assurance récolte (multirisques et/ou grêle) ? OUI
NON
Je ne suis pas viticulteur, j’adhère en tant que membre associé*
Activité de l’entreprise adhérente : ................................................................................
TOTAL COTISATION 2016 = 80 euros
> Renvoyez ce formulaire dûment rempli, accompagné d’un chèque à :
UGVC - Cotisation 2016 - Maison des Viticulteurs - 25 rue de Cagouillet - 16100 COGNAC
L’UGVC se compose de membres adhérents et de membres associés. Sont considérés membres adhérents toutes les personnes établissant une déclaration de récolte
vin blanc Cognac. De fait, sont considérés membres associés toutes les personnes n’établissant pas cette déclaration mais dont l’activité professionnelle est liée à la
production ou à l’élaboration du produit Cognac. Il est entendu que les membres associés ne peuvent pas prendre part aux élections et votes organisés par le syndicat.
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