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Classe 2016-2017 - Lycée Léonard de Vinci

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
PHOTO
NOM …………………….………………………….……………..........................
Prénom …………………………………Sexe F ........M ..............................
Portable élève : ….............................
Mail élève : ….........................................
Né(e) le………………à Ville : …………. ……… code postal ………………Pays :…………………………
Nationalité…………….……………………………………………………………………………………………
Numéro de Sécurité Sociale : ….................................
Nombre d'enfants à charge à partir de la 6ème………… Nombre d'enfants total à charge………….........................
Établissement 2015/2016…………………………………………………………………………………....………..
Classe :………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal …………………………………………………………………………………………………………..
Ville ………………………………………………………………………………………………………………….
RESPONSABLE 1
NOM…………………………….... Prénom…………..……. Code parenté…….
Autorise la communication des coordonnées OUI 
NON 
0 : père et mère
1 : Père seul
2 : Mère seule
3 : Tuteur
4 : Autre membre
5 : DDASS
6 : Autre cas
Profession………………………………..
Numéro de Sécurité Sociale : ….................................
Adresse du domicile…….……………………………………………………………. Code postal …………………
Ville ………………………………………  domicile
 employeur …………………………
RESPONSABLE 2
OUI 
NON 
………………………. Portable……………………..
e-mail ……. ……………………….. ………………………………..
Si, OUI
NOM…………………………….... Prénom…………..…………………
Code parenté…………………………..
Profession……………………………………………………………………………………………………..……..
Numéro de Sécurité Sociale : ….................................
Adresse du domicile…………………………………………………………… ……. Code postal…………….
Ville ………………………………………  Domicile
 employeur …………………………
AUTRES PERSONNES A PREVENIR
NOM, PRENOM, LIEN PARENTE
……………………
Portable……………………..
e-mail…..…………………………… …………………………………
PORTABLE
EMPLOYEUR
……………………………………
……………………….
………………………
……………………………………
………………………
………………………
Classe 2016-2017 :.....................
Doublement de l'année en cours
oui non
LV1.............................................................
LV2.............................................................
Option facultative.......................................
Spécialité (si concerné)..............................
LYCEE LEONARD DE VINCI
LEVALLOIS
Année Scolaire 2016/2017
FICHE D'URGENCE*
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de l'élève……………………………………….……Prénom …………………………………………..
Classe........................…………………………………..Date de naissance....….......................……....
Nom et adresse des parents ou du représentant légal........…………………………..……………………
.............................................................................................................................……………
N° et adresse du Centre de Sécurité Sociale............…………......................................................…
………………………………………………………………………………………………………
N° et adresse de l’assurance scolaire………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides.
Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone.
Père :
 Domicile.................................…  employeur................................... portable…………………….
Mère :
 Domicile.................................…  employeur................................... portable…………………….
Nom et n° tel. d’une personne à prévenir s’il est impossible de joindre les parents:
..............................................................................................................................………………
En cas d'urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours
d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève
mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagné de sa famille.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Observations particulières que vous jugez utile de porter à la connaissance du service médical de
l’établissement (allergies, traitement en cours, précautions particulières à prendre, PAI...):
....................................................................................................................................………….
....................................................................................................................................………….
....................................................................................................................................………….
Nom, adresse et n° de téléphone du médecin traitant : ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------L’élève a-t-il un diplôme de secourisme : ‫ ם‬oui
‫ ם‬non
Si oui, lequel et quelle est l’année d’obtention : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
* DOCUMENT NON CONFIDENTIEL, à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire.
Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à
l'attention du médecin ou de l'infirmière de l'établissement.
LYCEE LEONARD DE VINCI
LEVALLOIS
2016 – 2017
CLASSE :......
AUTORISATION DE SORTIE POUR LES ÉLÈVES MINEURS
Je, soussigné(e)…………………………………….....................…..autorise mon enfant
(nom, prénom)………………………………à sortir librement du lycée entre les heures
de cours conformément aux dispositions du règlement intérieur.
A
Le Père
le
La Mère
Le représentant légal
Association sportive du lycée Léonard de Vinci
Inscription UNSS 2016-2017
Liste des activités sportives proposées.
Vous pouvez participer à toutes les activités, en dehors de vos heures de cours, pour
25 euros à l’année.
Lundi
Mardi
Mercredi
12-13h : Escalade ; Step ; Tennis de Table ; Musculation
12-13h : Tennis de Table ; Musculation ; Escalade ; Gymnastique Rythmique
12-15h : Musculation ; Tennis de Table ;
12-15h : Gymnastique Rythmique
13h30-15h30: Badminton (complexe G.Péri)
14h – 16h : Trampoline (près collège Danton)
Jeudi
12h-13h : Trampoline (gymnase Delpla au collège Danton)
12h30-14h : Fitness ; Musculation ; CrossFit ; Tennis de Table
Vendredi
12h00-14h : Foot en salle ; Step ; Musculation ; CrossFit; Tennis de Table
Sont soulignées les activités encadrées par un enseignant
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ETAT CIVIL (écrire LISIBLEMENT et en majuscules)
NOM
Garçon
Fille
……………………………….
Prénom ………………………………. Renouvellement
oui non
Classe
………………………………. Date de naissance .…/.…/……….
Activité sportive principale à l’AS :
Pièces indispensables à fournir
 25 EURO par chèque à l’ordre de l’A.S.L.D.V
 2 photos récentes (si compétition)
 L’autorisation des parents (ci-dessous) remplie et signée par les parents
 1 certificat médical de non contre indication à la pratique du (ou des) sport(s) choisi(s)
NB : pour les élèves licenciés en club, une photocopie de la licence est acceptée
Autorisation des parents
(A remplir même si vous êtes majeur
Je soussigné(e) Mr / Mme ………………….…………………… autorise ma fille / mon fils :
Nom : …………………………………… Prénom :………………………… à participer aux activités
de l’association sportive.
Je renonce au droit à l’image de mon enfant (pour afficher des photos dans le cadre du lycée):
J’autorise l’accompagnateur ou le professeur à faire pratiquer une intervention chirurgicale urgente :
:
Mr / Mme……………………… Tel fixe bureau : …………………. Tel portable : …………..……
Je souscris l'assurance complémentaire facultative AI MAIF (10,65 Euros en plus )
Signature :
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