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Autorisation de sortie - ferme Ritterwald 2016

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SORTIE PEDAGOGIQUE
Le Relais Assistantes Maternelles « la croisée des chemins » de la Communauté de Communes de la Région
de Saverne vous propose une sortie pédagogique le mercredi 22 juin 2016 à la Ferme Pédagogique de
Ritterwald à SCHNECKENBUSCH.
Au programme : matinée découverte et observation des animaux de la ferme puis pique-nique tiré du sac pris sur
place ou à l’étang Lévèque à Sarrebourg.
Rendez-vous à 8h30 place des Dragons à Saverne pour un départ par vos propres moyens. Vous
pourrez ainsi profiter de la visite accompagnée et choisir l’heure de retour selon vos impératifs.
-
Prévoyez le pique-nique de midi à tirer du sac.
En cas de pluie, prévoir une tenue adaptée
Prévoyez la poussette pour déambuler plus facilement
-
En cas de retard ou d’empêchement, vous pouvez joindre Corinne SCHULER au 06.73.68.89.82
Pour des raisons d’organisation et de responsabilité, veuillez compléter l’autorisation ci-dessous et nous la
retourner signée avant le 1er juin 2016. Une participation financière de 5€ par adulte vous sera
demandée sur place, pour la visite de la ferme ; les enfants de moins de trois ans ne paieront pas.
Découpez selon les pointillés  ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE
Je, soussigné (si l’autorité parentale est exercée par un seul parent) ou nous, soussignés (si l’autorité
parentale est exercée par les deux parents) :
…………………………………………...…………………………………………………………………….
déclare sur l’honneur ou déclarons sur l’honneur être titulaire(s) de l’autorité parentale de l’enfant
………………………………………………………………………………………………………………….
et décide ou décidons :
 de ne pas participer, en tant qu’accompagnateur, à la sortie pédagogique à Schneckenbusch,
 de participer, en tant qu’accompagnateur, à la sortie pédagogique à Schneckenbusch, organisée le 22 juin
2016.
 de ne pas autoriser mon (notre) enfant à participer à la sortie pédagogique à Schneckenbusch ,
 d’autoriser mon (notre) enfant à participer à la sortie pédagogique à Schneckenbusch, organisée le 22
juin 2016, accompagné de son assistante maternelle Madame (Nom et prénom)
………………………………………………………………………………………………………………
et sous sa responsabilité, ainsi que des membres de l’équipe éducative du Relais Assistantes Maternelles
« la croisée des chemins ».
Fait à……………………………, le ………………………...
Signature(s) du ou des titulaire(s) de l’autorité parentale
précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de
modification et de suppression des données vous concernant. 
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