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Attestation de fréquentation scolaire - Demande d`indemnité

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Attestation de fréquentation scolaire
Demande d’indemnité de décès
F4 D
Numéro de réclamation
Renseignements sur l’étudiant
Vous devez remplir cette section.
Nom de famille de l’étudiant (personne accidentée ou personne à charge)
Prénom
Adresse
Numéro
Appartement
Rue
Case postale
Ville, village ou municipalité
Province/État
Pays
Code postal
Nom de famille de la personne accidentée à la naissance
Date de l’accident
Année
Prénom
MoisJour
Études
Vous devez faire remplir cette section par l’établissement d’enseignement.
Nom de l’établissement d’enseignement
Adresse
Numéro
Rue
Case postale
Ville, village ou municipalité
Province/État
Encerclez le niveau de scolarité
en cours ou le niveau auquel
l’étudiant était admis au moment
de l’accident
Pays
Secondaire
1
2
3
Collégial
1
2
3
4
Code postal
5
Universitaire 1er cycle
Déclaration
2e cycle
3e cycle
Sceau de l’établissement
L’étudiant est-il admis dans votre établissement d’enseignement?
Oui
Non
Si oui, dans quel programme est-il admis?
À temps plein
À temps partiel
Date de début
Année MoisJour
Date de fin
Année MoisJour
Pour quelle période?
Nombre de cours par semaine?
Nombre d’heures de cours par semaine?
Date
Signature de la personne autorisée
Année
MoisJour
X
Nom de la personne autorisée (en caractères d’imprimerie)
Titre ou fonction
Téléphone
TROIS FAÇONS DE TRANSMETTRE UN DOCUMENT :
Société de l’assurance automobile du Québec
6021 50 (2016-04)
NE RIEN ÉCRIRE ICI
Poste
Service en ligne Envoi de documents : www.saaq.gouv.qc.ca
Télécopieur : 1 866 289-7952
Poste : Société de l’assurance automobile du Québec
Case postale 2500, succursale Terminus
Québec (Québec) G1K 8A2
Conservez l’original ou une copie pour vos dossiers.
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