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Certificat Médical

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Certificat Médical
De non contre indication à la pratique des activités physiques et sportives et de la vie en
collectivité
Je soussigné (e), Docteur :……………………………………………………………………Tel
cabinet :…………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Code
Postal :…………………Ville :……...…………………………………………………………………………
…………………
Certifie avoir examiné ce jour :
Nom :………………………………………
Prénom :………………………………...………………………………………………
Né (e) le :…………/…………/…………
à :………………………………………………………………………………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Code Postal :…..……………
Ville :……………………………………………..……………………………………………………
Et n'avoir constaté aucune contre-indication à la pratique de toutes activités sportives et de la vie
en collectivité.
Fait le :…………/…………/………… à :…………………………………
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