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Bulletin d`inscription Record SNSM in

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Fiche d’inscription Record SNSM
Paddle race – 19 juin 2016 (départ 16h30)
à retourner à WCA – 16 allée du Clos Hemery – 44600 Saint-Nazaire .frais
d‘inscription : 10 EUROS (chèque à l’ordre du wca)
Nom : …………………………………………………. Prénom : ………………………………………………..
Date de naissance :……… /……… / ………… Sexe : M / F
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………………… Ville : …………………………………………………………..
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………
Discipline (rayer la mention inutile) : Paddleboard 10’6- paddleboard 12’ - Stand Up 12’6 stand up 14’
Parcours : longue distance de 10kms, avec possibilité d’un downind selon la méteo..
Inscriptions sur place dés 13h30 et briefing obligatoire à 15h (plage de Saint Nazaire)
Je soussigné(e) (nom et prénom) ……………………………………………………………………………..
déclare fournir une copie de la licence FFFS ou FFS ou un certificat médical ;
déclare m’inscrire en toute connaissance de cause au record in shore organisé par
l’association WATERMEN COTE D’AMOUR qui aura lieu le dimanche 19 /06 /2016
déclare être un rameur expérimenté, connaître les dangers inhérents à ce type
d’activité, avoir pris connaissance du parcours fixé par les organisateurs en fonction des
conditions météorologiques et être capable d’y participer ;
m’engage à honorer en toute circonstance les valeurs sportives, avant, pendant et
après l’événement et notamment à accepter et respecter toute décision et consigne des
organisateurs et encadrants ;
Fait à ……………………………………., le ……………………………..
Signature
Renseignements : Eric SERY – 06 60 38 58 06
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