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Autorisation parentale à télécharger et imprimer

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21° Coupe de Pessac
18 & 19 juin 2016 - PESSAC
AUTORISATION PARENTALE (Pour les mineurs)
Je soussigné(e) Madame – Monsieur ______________________________________________________________________
autorise :
o mon fils / ma fille – Nom/Prénom _______________________________________________________
né(e) le ____________________________________________________________________________
à participer à la Coupe de Pessac, organisée par le club ASCPA, et déclare en accepter le
règlement.
o les cadres techniques présents à prendre toutes dispositions nécessaires en cas d’accident dont
mon enfant pourrait être victime durant la compétition.
o mon fils / ma fille à quitter l’hôpital ou le Centre de soins avec le responsable du club .
Précisions médicales (allergies, traitement, contre-indications médicales, …) ________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Personne à contacter en cas d’accident : ________________________________________tel.____________
Fait à
______________________________Date ____________________________________ 2016
SIGNATURE des parents « OBLIGATOIRE »
21° Coupe de Pessac
18 & 19 juin 2016 - PESSAC
DECHARGE PARENTALE (Pour les mineurs)
Je soussigné(e) Madame – Monsieur ______________________________________________________________________
décharge le club ASCPA de toute responsabilité sur mon fils / ma fille
Nom/Prénom _________________________________________________________________________________________
né(e) le ________________________________________
en dehors des horaires de la compétition organisée par le Club ASCPA et de son Dojo.
Fait à
______________________________Date ____________________________________ 2016
SIGNATURE des parents « OBLIGATOIRE »
Transmettre à : Guillaume MONLEZUN 8 allée de la menthe - Appartement 28 - 33600 PESSAC
Règlement à l’ordre de « ASCPA KENDO »
Pour nous contacter : kendo.pessac@free.fr ou par téléphone au 06.46.46.90.28
Informations : http://kendo.pessac.free.fr
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