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Bulletin d`inscription - Lagardère Paris Racing

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www.lagardereparisracing.com
PENSEZ À PORTER UNE TENUE
AUX COULEURS “BLEU ET BLANC”
20
ÉTÉ
16
TOURNOI OPEN DE JUILLET
DU 14 AU 27 JUILLET 2016
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : DIMANCHE 26 JUIN
TARIFS : moins de 18 ans : 20 € / plus de 18 ans : 25 €
par chèque à l’ordre de l’Association Lagardère Paris Racing
INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de Naissance : . . . / . . . / . . . . . .
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - n° d’agrément 75.SVF.07.05 - Siège : Immeuble Monceau - 42 rue Washington – 75408 Paris cedex 08
Classement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Convocation par mail ou par téléphone
Disponibilités : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Catégorie simple Hommes
Catégorie simple Femmes
15-16 ans
Senior
+ 35 ans
Certificat de non contre-indication à la pratique
du tennis en compétition obligatoire
SERGIO TACCHINI
> Je soussigné(e) (représentant légal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise le représentant de la SASP à faire pratiquer, en cas d’urgence, tout acte médical ou chirurgical
sur l’(les) enfant(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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......................................................................................
Fait à Paris le : . . . /. . . /. . . . . .
Signature du représentant légal
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