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2ème 3ème 4ème 5ème 6ème - Université de la Polynésie Française

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Nom, Prénom :
… …………………………………………………………………
Adresse postale :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tél. : …………………………………………………………..…
à
Monsieur le Pr. Eric CONTE
Président de l’Université de
la Polynésie française
OBJET : Demande de dérogation pour une inscription extra tempora
Monsieur le Président,
Je sollicite votre bienveillance en vue d’obtenir une dérogation pour m’accorder une inscription extra tempora pour l’année
universitaire 2016-2017 en doctorat :
Département : : ……………………………………………..………… Laboratoire :……………………………….…………………
Domaine (section CNU) : N°………………… Intitulé : ………………………………………………………………….……………
Spécialité : …………………………………………………………………..……………………………………………………….…….
Année :
1ère 
Directeur(s) de thèse :
Motif du retard :
2ème 
3ème 
4ème 
5ème 
6ème 
………………………………………………………………………....................................... ...............
………………………………………………………………………...............................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
Le formulaire de demande d’inscription en doctorat a reçu préalablement toutes les signatures nécessaires m’autorisant
d’effectuer l’inscription administrative auprès du Secrétariat de l’École Doctorale, sous réserve de votre décision.
Dans l’espoir d’une réponse favorable à ma requête, je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes
salutations distinguées.
Le ………………………………………..
(signature du doctorant)
Avis du Directeur de l’E.D.
 Favorable
 Défavorable
Pr. Alban GABILLON
Décision de M. le Président de l’UPF
 Favorable
 Défavorable
Pr. Eric CONTE
UNIVERSITE DE LA POLYNESIE FRANCAISE – Ecole Doctorale (E.D. 469)
B.P. 6570 - 98702 FAA’A - TAHITI - POLYNESIE FRANCAISE - Tél : (689) 40 803 936 - Fax : (689) 40 803 804 – ecole-doctorale@upf.pf - www.upf.pf
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