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BROCANTE/VIDE-GRENIERS « FÊTE DES

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ADEPIR
Association de Défense des Ecluses à Poissons de l’Île de Ré
c/° ANCRE Maritaise
63, Cours des Jarrières – La Noue
17740 SAINTE MARIE DE RE – 05 46 55 41 38
ancremaritaise@saintemariedere.fr
BROCANTE/VIDE-GRENIERS « FÊTE DES ECLUSES À POISSONS »
DIMANCHE 31 JUILLET 2016 – Parc de Montamer – 17740 SAINTE MARIE DE RE
Fiche d’inscription « particulier»
NOM :………………………………………………………………………… Prénom :………………………………………………..
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : ………………………………VILLE : ………………………………………………………………………………………………….
Tél. fixe :…………………………………………………………….. Tél. portable :……………………………………………….
Adresse courriel :………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de la Carte Nationale d’Identité :……………………………………………………………………………………………..
Délivrée par :…………………………………………………………………… Date :…………………………………………………
Tarif : 6 € le mètre linéaire (minimum 3 mètres linéaires)
Choix du nombre de mètres (cocher la case correspondante) :
 3 mètres linéaires  6 mètres linéaires  9 mètres linéaires
 autre longueur…….. (par multiple de 3 ml)
Nombre de mètres………….. X 6 € = ………………………….€
Paiement par chèque à l’ordre de : ADEPIR
 en espèces
Banque et numéro du chèque :………………………………………………………………………………
-
-
Votre réservation ne pourra être enregistrée qu’à réception des documents suivants :
- Formulaire d’inscription + attestation sur l’honneur complétés
- Photocopie recto/verso de votre Carte Nationale d’Identité
- Règlement, par chèque, à l’ordre de : ADEPIR
Une confirmation de votre inscription comportant votre ou vos numéros d’emplacements, vous parviendra par
courrier électronique
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) : ………………………………………………………………………………………………..
Atteste sur l’honneur que :
ma participation à la vente au déballage du 31 juillet 2016, est exceptionnelle
je m’engage à ne vendre que des objets personnels et usagés, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas été acquis dans le
seul but de les revendre (article L310-2 modifié par la loi n° 2008 du 4 août 2008 – art. 54)
Date :…………………
Signature précédée de la mention manuscrite
« lu et approuvé »
CADRE RESERVE A L’ORGANISATEUR
Numéro(s) d’emplacement(s) : ……………………………….
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