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ANNEXE A Terminale 2016

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Annexe A
Rentrée scolaire 2016
Affectation en classe de terminale générale et technologique
DEMANDE DE CHANGEMENT D'ETABLISSEMENT
Imprimé à utiliser dans les cas suivants :
1. lorsque la spécialité n'existe pas dans l'établissement d'origine
2. emménagement
3. redoublement dans un autre lycée que l’établissement d’origine
4. autres motifs ; retour du privé (issu de 1ère et redoublement)
Division de l’élève
Ce document est à retourner à l'établissement demandé accompagné des bulletins
trimestriels (cas 1.2.3.4.), plus d'un justificatif de domicile (cas n°2) ou d’un relevé de
notes (cas n°3 ou 4) au plus tard pour le 8 juillet 2016, délai de rigueur.
Etablissement d’origine :
F
G
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………..…………………… Date de naissance :
/
/
Nom et prénom du représentant légal de l’élève : ……………………………………………..
Public
Privé sous contrat
Privé hors contrat
Cachet de l’établissement d’origine
Adresse : n°………… Rue/Bd/Av.;…………………………………………………………………………..
Code postal : ..………… Commune : ………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………………
Classe actuelle : ………………. LV1 ………………………………….LV2 ………………………………..
Lycée d’origine : ………………………………………………………………………………………………….
Si cette demande s’inscrit dans le cadre d’une dérogation, veuillez remplir le
formulaire de demande d’assouplissement de la carte scolaire (annexe B)
VŒUX FORMULÉS PAR L’ÉLÈVE
Ordre des
vœux
Série de baccalauréat et/ou spécialité
Etablissement demandé
1
2
3
A
Le
Signature des responsables légaux ou élève majeur
A
Le
Signature du chef d’établissement
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