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B. inscription

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CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BREST
ECOLE D’INFIRMIERS/ES DE BLOC OPERATOIRE
ECOLE D’INFIRMIERS/ES ANESTHESISTES
Centre de Formation
Centre Hospitalier Régional de la Cavale Blanche
29609 BREST Cedex
Secrétariat : 02.98.34.71.01
Fax : 02.98.34.78.79
josiane.monot@chu-brest.fr
BULLETIN D’INSCRIPTION
à retourner pour le 20 Septembre 2016
IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Autorise la participation à l’action de formation suivante :
PREPARATION AUX EPREUVES D’ADMISSION
A L’ECOLE D’INFIRMIERS/ES DE BLOC OPERATOIRE
Le 11 Octobre ; le 15 Novembre ; le 13 Décembre 2016 ; le 17 et 18
Janvier 2017
OU
A L’ECOLE D’INFIRMIERS ANESTHESISTES
Le 11 Octobre ; 2 Novembre ; 13 et 14 Décembre 2016 ; le 17 et 18
Janvier 2017
de :
Mme / Melle / Mr _____________________________________________________________
Fonction : ____________________________________________________________________
Adresse personnelle : ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Préciser le mode de financement : (1) Promotion professionnelle ; financement personnel ; organismes divers ;
autres (préciser) :
(1) rayer les mentions inutiles.
Date :
Signature :
(Cachet de l’établissement)
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