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Bulletin - Association Le sourire de Marcia

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ASSOCIATION LE SOURIRE DE MARCIA
En adhérant, je soutiens l’association !
(Année scolaire 2016/2017)
N° RNA : W442015850 - SIRET EN COURS
Bulletin
d’adhésion
ANNÉE
SCOL AIRE
2016
2017
Statuts disponibles
en téléchargement
sur le site internet
lesouriredemarcia.fr
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SYNDROME
ANGELMAN
d’
merci
beaucoup
Je deviens membre de l’association en adhérant à hauteur de 15 euros.
Je deviens membre de l’association en choisissant d’adhérer à hauteur de . . . . euros.
Je souhaite faire un don à l’association d’un montant de . . . . euros.
Coupon à renvoyer accompagné de votre règlement ou de votre don à :
Le Sourire de Marcia - 24, rue Jean Baptiste Vigier - 44100 NANTES
Chèque à établir à l’ordre de : Le sourire de Marcia
VOT R E S I G NAT U R E
Si vous souhaitez régler par virement, vous pouvez nous contacter par mail à : lesouriredemarcia@laposte.net
Association
régie par la loi
du 1er juillet 1901
et le décret
du 16 août 1901
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