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bulletin d`adhésion apec 2016-2017

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Association des parents des élèves du conservatoire musique et danse de la CDA-La Rochelle
Je suis un nouvel adhérent
à l’APEC
J’étais adhérent à l’APEC
en 2015-2016
n°
Numéro adhérent
2016/2017
n°
Demande d’adhésion à l’association des parents d’élèves – APEC – pour l’année SCOLAIRE 2016-2017
Je joins un chèque de 15 euros à l’ordre de l’APEC, montant de la cotisation annuelle par famille
ADHESION POSSIBLE UNIQUEMENT JUSQU’AU 31 DECEMBRE DE L’ANNEE SCOLAIRE EN COURS
Instrument
et professeur
Nom, Prénom de l’élève
Niveau FM et
professeur
Niveau danse et
professeur
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NOM, Prénom du responsable:…………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone Fixe :………………………………………….………portable :…………………………………………………………….…..………..
Mail : (écrire très lisiblement)………………………….…………………………………….…………………..………@……………………………..……
En vertu de L’article 9 du Code Civil donnant aux individus le droit à la protection de leur image,
Pour les élèves mineurs, autorisation parentale :
Je (nous) soussigné(s) Monsieur, Madame, ……………………………………………………………… autorise(nt) mon (mes) enfant(s)
……………………….. à être photographié(s) et filmé(s) à l’occasion des manifestations organisées par l’APEC. Ces images pourront
être utilisées dans des documents ou articles pour les publications réalisées par l’APEC.
A la Rochelle, le ………………………………….. SIGNATURE (s) :……………………………………
Pour les élèves majeurs :
Je soussigné(e) Monsieur, Madame, ……………………………………………………………… accepte d’être photographié(e) et filmé(e) à
l’occasion des manifestations organisées par l’APEC. Ces images pourront être utilisées dans des documents ou articles pour
les publications réalisées par l’APEC.
Association des Parents d’Elèves du Conservatoire
à rayonnement
départemental de Musique et deSIGNATURE
Danse de l’agglomération
de La Rochelle
A la Rochelle,
le …………………………………..
………………………………………
39 rue Thiers - 17000 La Rochelle -tel 05 46 07 67 73 - association.apec@orange.fr
Association loi n°1901 n°00896 du Journal Officiel
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