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BULLETIN D`ENGAGEMENT TROPHEE CLUB MOHON 26 JUIN 2016

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BULLETIN D’ENGAGEMENT TROPHEE CLUB MOHON
26 JUIN 2016
N° SOUHAITE :
A RENVOYER A
MOTO CLUB ST MARC – COBIGO ANNE-MARIE – BODAM -56500 MOREAC
Joindre un chèque de 43 euros à l’ordre MC ST MARC
PILOTE :
Nom :………………………………………………………………………Prénom :…………………………………..
Né(e) le :……………………………………………………….
Adresse (complète) :………………………………………………………………………………………………..
CP :……………………………………..Ville :…………………………………………………………………………………..
Portable : ……………………………….: E-mail : ………………………………………………………………………….
N°licence :…………………………………………………..
Club :………………………………………………………………………………………………………………………………..
MOTO : Marque : ………………………………………………….Cylindrée : …………………
Le soussigné, Reconnaît avoir pris connaissance du règlement, déclare en accepter les termes, et s’engage à
l’observer et à le respecter. Déclare connaître les règlements de la F.F.M. et s’y conformer strictement. Prends
l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à son égard par le directeur de course ou les
commissaires sportifs chargés de l’organisation de cette épreuve.
Fait à :
Le :
Signature légalisée des parents ou tuteur
concurrents mineurs)
Signature, (pour les
précédée des mots « Lu et approuvé »
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