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bulletin d`inscription : racetrack days 24 & 25 juin

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CHALLENGES & EVENTS ORGANISATION
1209 BIS CHEMIN DES CAMPELIERES
06250 MOUGINS
09 83 90 91 93
En partenariat avec
BULLETIN D'INSCRIPTION : RACETRACK DAYS 24 & 25 JUIN 2016 - LEDENON
INSCRIPTION AVANT LE 12 JUIN 2016
COORDONNEES CLIENT
NOM
PRENOM
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
DATE DE NAISSANCE
TELEPHONE
E MAIL
VOITURE INSCRITE
SEULES LES AUTOS FERMEES SONT ACCEPTEES ( PROTOS OU CATERHAM NON-ELIGIBLES).
MARQUE
COULEUR
TYPE
ANNEE
IMMATRICULATION
LIMITE DE BRUIT : 100 DB
PILOTE
LES NIVEAUX
NIVEAU PILOTE
NIVEAU 1
"Je découvre la piste de Lèdenon et le pilotage"
NIVEAU 2
"Je découvre la piste de Lèdenon mais j'ai déjà piloté en circuit"
NIVEAU 3
"J'ai déjà roulé à Lèdenon" ( Nombre de journées )
NIVEAU 4
"Je suis un pilote expérimenté"
"Je déclare avoir pris connaissance des informations générales relatives à l'organisation de cette journée Racetrack Days par Challenges & Events Organisation (
annexe jointe ). Je certifie notamment être en possession d'un permis de conduire en cours de validité et d'une assurance Responsabilité Civile conforme aux
demandes du Circuit et de l'organisateur . Je signerai également une décharge de responsabilité sur document séparé au plus tard le jour de la manifestation . Par
ailleurs, j'autorise la réalisation d'images (photos ou films réalisés par l'organisateur sur la journée ) de moi-même, de mon véhicule, et de mes invités et leur diffusion
sur tout support ( papier, internet, mails ) "
Signature du propriétaire du véhicule inscrit :
TARIFS
L'inscription de la voiture comprend le pass pilote !
Vendredi 24 Juin
300 €
Groupe GT Fun : pilotes débutants et/ou pères tranquilles (toutes
voitures pneumatiques route homologués)
Ven : 2H00 + 35 min OPEN PITLANE & Sam : 1H05 + 50 min OPEN PITLANE
Groupe GT Sport : pilotes confirmés (toutes voitures pneumatiques
route homologués)
Ven : 2H00 + 35 min OPEN PITLANE & Sam : 1H05 + 50 min OPEN PITLANE
Groupe RACING (pneus slick) : pilotes experts et racing cup ainsi que
toutes les voitures équipées en slicks
Ven : 2H10 & Sam : 1H30
Pass invité / mécanicien / 2nd pilote / enfants (+ 12 ans) : 15 €
--> indiquez les quantités
Déjeuner : 18 €
--> indiquez les quantités
CODE CLIENT
CEO
TOTAL
Samedi 25 Juin
300 €
2 Jours
500 €
DEMANDE DE FACTURE
NOM
PRENOM
COORDONNEES
FACTURE
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
TELEPHONE
OPERATION CLIENT
OPERATION INCENTIVE
LIBELLE FACTURE
MOTIVATION COLLABORATEUR
Autre (précisez)
PAIEMENT
Le paiement peut être fait par virement ou par chèque bancaire...
CHEQUE
VIREMENT
A l'ordre de : Challenges & Events Organisation ( CEO )
1209 bis chemin des Campelières - 06250 MOUGINS
SOCIETE MARSEILLAISE DE CREDIT
CODE BANQUE
GUICHET
N° COMPTE
30077
04195
27519700201
CANNES CROISETTE
IBAN
FR76 3007 7041 9527 5197 0020 137
BIC/SWIFT
SMCTFR2A
CLE RIB
37
TITULAIRE DU COMPTE : CHALLENGES & EVENTS ORGANISATION - CEO
1209 bis chemin des Campelières - 06250 MOUGINS
PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR POUR VALIDER VOTRE INSCRIPTION :
- Copie d'assurance (cartes verte pour les véhicules en pneus homologués route & RC pour les véhicules de course ou slicks) en
vigueur au 25.06.2016.
- Attestation ou preuve (facture) du changement et non purge de votre liquide de frein par du haute température et celà depuis
moins d'un an.
Une décharge de résponsabilité pour chaque pilote (que vous trouverez en page 4 de ce document)
- Uniquement pour les pilotes : une copie du permis de conduire LISIBLE
EQUIPEMENT OBLIGATOIRE DES PILOTES & PASSAGERS : casque
EQUIPEMENT OBLIGATOIRE DE LA VOITURE :
- crochet de remorquage
- l'ensemble des véhicules participants devront être équipés d'échappements avec silencieux répondant à la législation en vigueur
sur les routes ouvertes au public.
- L'accès à la piste pourra être refusé à tout véhicule équipé d'un échappement libre ou ayant un niveau sonore trop élevé et ce à la
libre appréciation du chef de piste.
- Dans tous les cas tout véhicule dont le niveau sonore mesuré dépasse les 100 dB (mesures réalisées selon la réglementation
technique FIA se verra refuser l'accès à la piste.
Date & lieu :
Signature :
-
HORAIRES DE ROULAGE DES 24 et 25 JUIN 2016
BRIEFING PILOTES : 08H45
BRIEFING PILOTES : 08H45
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