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Anesthésie locorégionale en pédiatrie (19 Mo)

IntégréTéléchargement
Anesthésie LocoRégionale
en Pédiatrie
Dr Thierry Pirotte
Bruxelles
Belgique
2018 = Belgique
Douleurs non chirurgicales
Douleur et insuffisance vasculaire
Céphalées iatrogènes
Douleurs et crises vaso-occlusives (drépano)
Douleurs cancéreuses
Douleurs chroniques
douleurs fantômes
syndrome douloureux régional complexe
ALR et douleurs chirurgicales
se passer de l’Anesthésie Générale?
indication chez le nv-né ?
situations spécifiques - urgences (! si besoin sédation)
association à une AG légère
peu ou pas d’opiacés
peu invasif au niveau de la prise en charge des voies aériennes
Excellente analgésie postopératoire
réveil sans douleur, moins de nausées
score de douleur faible au repos (ES moindre que opiacés iv)
score de douleur le plus bas au mouvement
autres avantages
! état catabolique, ! niveau hormones de stress
" sevrage ventilatoire
Utiliser ou non une technique ALR ?
Analyse balance bénéfice - risque
(comparé aux techniques d’analgésie alternatives)
dépend de
la pathologie / la chirurgie
l’état général de l’enfant
les ressources locales (QO: équipement, Etage: suivi ?)
la compétence et l’expérience de l’opérateur
Les meilleurs circonstances pour
réaliser une ALR
la zone douloureuse est limitée à qq. nerfs, un
plexus, qq. métamères
facilité d’accès aux nerfs / espaces de diffusion
volume d’AL nécessaire < limites max. AL
le techniques antalgique alternatives sont pires
moins d’efficacité
plus d’ES
délétères
Fonctions Ventilatoires
Apnées
Les BN chez l’enfant sont « sécures »
PRAN
ADARPEF (2010), PRAN (2012)
3%
2%
pas de mortalité
pas de morbidité de longue durée
incidence ES: selon blocs !
1%
0%
Centraux Périphériques
ADARPEF
2010
PRAN
2012
0,26 %
0,23 %
0,04 %
6x
moins
0,02 %
11x
moins
0,3%
Polaner D. Anesth Analg 2012
Utilisation ALR chez l’enfant
> 31.000 ALR chez l’enfant
Ecoffey C. Paediatr Anaesth 2010;20:1061-9
Giaufré
1996
Ecoffey
2010
Caudale
50 %
27 %
Paroi
Mbre Inf
11 %
2%
41%
12%
Chez l’enfant: sous AG = ok
utilisation
% compl
95 %
0,82
AG /
75 %
0,73
0,08/1000
0,62/1000
AG curare
20 %
1,25
0,08/1000
2,4/1000
Sédation
4%
1,60
éveillé
1%
1,80
AG
Taenzer A. Reg Anesth Pain Med 2014;39:279-283
intox iv
lésion N
0,93/1000
8,3/1000
1,1/1000
3,4/1000
L’échoguidage diminue-t-il les risques ?
inj. iv ?
US
NeuroStim
inj. IN ?
Début de confirmation scientifique ...
(comparer avant et après 2009)
Prouvé :
. visualisation Aiguille, Nerfs, KT
. visualisation diffusion AL
. taux de succès augmenté
. diminution du volume d’AL
Non prouvé *:
. prise du bloc plus rapide
. bloc de meilleur qualité
. réduction intox. AL
. réduction lésions Nerfs
Lam - Corry Tsui. RAPM 2015
L’échoguidage augmente-t-il certains risques ?
technique = ludique ... et le reste ?
sentiment de toute puissance, de risque zéro
modification de l’équipement (aiguilles échogènes)
modification des abords (mbre sup. plus proximal)
hypermobilisation de l’aiguille
infection ?
hypnose - surveillance patient ?
������������
Les Blocs Nerveux Centraux
- quelle place ?
- apport de l’échographie
- cathéters = travail d’équipe
Anesthésie Rachidienne
si l’AG est moins bonne...
ex-prema (apnées)
nv-nés hypotoniques
pathologies neuro-musculaires
intubation difficile
manque d’équipement
Protocoles - Résultats
������������
������������� �������������
����
HypoTA
< 5kg
5-15 kg
> 15 kg
0,1
0,08
0,06
rarissime > 25%
jamais R/ nécessaire
ml/kg
Brady
non
Apnée
1/50: 3 ans scoliose +++
échec (durée < 60 min)
1/50: 7 ans ostéogénèse imparfaite (?)
durée max ?
90 ‘: ok, 120’: souvent, 150’: analgésie iv
Anesthésie Caudale
période néonatale - ex-prématuré
morphiniques = intubation & apnées postopératoires
AG légère - caudale - CPAP
réalisation technique facile
faible taux d’échec
1 essai : 75% - 2 essais : 20%
1 échec sur 98
faible taux de complication
durée d’action suffisante
durée moy : 46 min (18 à 117 min)
incidence d’apnées comparables aux techniques vigiles
apnées peri-opératoires 7/98
6/7 GPréma ou TG Préma
alternatives «vigiles»
Hoezle M, Weiss M, Dillier C et al. Pediatr Anesth 2010
succès
essais
+ séda
rachi
totale
Rachi
85 %
1,84
7,7 %
2,4 %
9%
Caudale
90 %
1,44
3,9 %
0,5 %
9%
Caudale Sévo
98 %
1,32
d’office
0%*
7%
Lacrosse D, Pirotte T, Veyckemans F. Ann Fr Anesth Reanim 2012
apnée
Anesthésie Caudale
utilisation de large volumes d’AL !
résorption iv
DT
solution adré
(1/400.000)
augmentation pression IC
(1,5ml/kg)
Lundblad M. BJA 2014
Doppler TC
NIRS
Caudale et échographie
1) diffusion AL
A
le niveau observé minimise le niveau d’anesthésie
B
C
• A:
LCR en place
• B:
AL chasse le LCR crânialement
• C:
LCR redescend, AL continue à monter
Lundblad M; BJA 2012
Caudale et échographie
2) dose test
! espace péridural antérieur
Caudale et échographie
3) détection de malformations rachidiennes dans certaines pathologies
(malfo anales - hypospades)
√
x
width
<5 mm
>5 mm
pilosity
no
yes
end visible
yes
no
track orientation
caudal
cranial
the sacral hiatus
is above
is below
distance anus
<25 mm
>25 mm
Kyste arachnoidien
PATIENTS
UROLOGIE
UCL
Cathéters Périduraux
Précautions - Contrindications
Troubles de coagulations
congénital / acquis / perop
Chirurgie Hépatique
! résection large
! shunt Méso-Rx / Méso-cave
! transplantation
Larges tumeurs abdominales & rétropéritonéales
hypoTA sur syndrome cave inférieur
injection épidurale seulement après résection ?
dilatation veines épidurales
incidence accrue d’effraction vasculaire
envahissement trous de conjugaison
métastases vertébrales ?
Péridurales et échographie
Âge et Niveau
dépendant...
repérage
cathéter
Protocole Per
Per-opératoire
PerLombaire
Thoracique
Cervical
1er essai
80 %
60-70%
? x-Ray
échec
5%
5%
?
dural tab
1/1000
less ?
??
dose initiale
< 20 kg
ropi 0,2% - levobupi 0,25%
0,75 ml/kg
0,5 ml/kg
0,35 ml/kg ?
> 20 kg
dose réduite / 40kg = adulte
ré-injection
1/2 volume après 90-120’ ou start infusion après 30’
! Le risque :
erreur de voie d’administration
Protocole Post
Post-opératoire
PostLombaire
étage
infusion
Thoracique
Cervical
ropi 0,2% - levobupi 0,125%
0,2 ml/kg/h (max 0,35 ml/kg/h)
0,1 ml/kg/h
NCEA: 0,35ml/kg/h pdt 2h max 4x/j
PCEA: dès 8 ans
Adjuvants (> 6 mois)
sufentanil 0,25ug/ml
clonidine 0,3ug/ml
Néonatologie
max 36h ?
max ropi 0,1% ou levobupi 0,125% ?
! Le risque :
erreur de voie d’administration
! si permet extubation
! pas si ventilation et sédation prolongée
(bloc moteur ??)
Protocole de Surveillance -1
analgésie multimodale
- céphalée
- maux de gorge - SG
bloc moteur
Dose habituelles = mobilité concervée
Unilatéral : retrait
DD - dosage AL
- erreur médicament
- KT epidural migre intrathécale
- hématome
(ulcère talon = 3/1.000)
absence de Miction
- Globe ou anurie
- volume vésical ?
- + douleur : sondage
- + confortable = stop infusion pdt 90-120’ et voir
Protocole de Surveillance -2
Echec
- reconnaissance précoce
- bascule rapide vers alternative (morphine iv)
Fièvre
- < 38,5° : ok
- > 38,5°- enfant abattu : bilan infectieux
poursuite péridurale 24h sous surveillance si analgésie optimale
- > 38,5° + bactériémie ou signe local : retrait - culture - AB
Infection
- RARE (+ hématome)
- étiologie hématogène
Intoxication aux AL
- pas de bolus à l’étage ? (jeunes enfants)
- diagnostic difficile (trémulations)
- ! réanimation difficile si infusion > 24h
- néonatologie: faible concentration, durée réduite
Les Blocs Nerveux Périphériques
- quel choix ?
- anatomie, anatomie ...
- blocs de paroi +++
Nerve Block
Upper limb
Benefit / Risk
InterScalenic
X
SupraClav
X
InfraClav
Axillary
X
X
+
++
X
++
++++
++++
++
+
X
+++
+++
ilio-facial
X
++
++
Saphenous
X
++
Lat cutnaneous
X
++
Obturator
X
++
Sciat Subgluteal
X
+++
++
++++
++++
X
X
Anckle
X
X
X
Umbilical
X
Ilio-ing / TAP
X
+
++
++++
X
X
+
Penile
X
X
++++
infra-orbital
X
X
+++
Maxillary
+
+++
X
Pudendal
menu chinois
ou
+
Intercostal
Paravertebral
Quel choix ?
+
+
Sciat Popliteal
Face
Catheter
++
Lumbar plx
Femoral
Trunk
X
X
distal
Lower limb
X
Practice
X
++
+
Communiquer l’info aux Chirurgiens, aux Pédiatres, aux Infirmières...
BN Périphériques
doigts
poignet
axillaire
interscalén
fémoral
para-omb
ilio-inguinal
TAP
+ pénien
+ paravertébral
+ intercostal
+ facial
BN Centraux
+ Rachi
sciatiq
caudale
lombaire thoracique
péridurale
Sono-Anatomie ok
Dermatome / Myotome / Sclérotome ?
musculo-cutané
*
*
*
Chir hanche
*
*
*
Thermocoagulation
Ostéome Ostéoïde
*
BN des membres
membres inf. >> sup.
membres sup. = svt avant-bras ou main
! bloc moteur
angoissant, risque de blessure / chute
réduire [ ] AL: ropi 0,175-0,2% - levobupi 0,125-0,25%
AL de courte durée d’action pour certains nerfs (M.Cut)
Blocs plus distaux (Sciat->Tib, Fem->Saph)
info parents & enfant
Cathéters Périnerveux
Mbre Sup: infraclaviculaire
Mbre Inf: sciatic poplité >> fémoral
! monitoring chirurgical
injection après examen clinique
AL de faible concentration
si douleur avec KT, examen clinique avant injection supplémentaire
idem Péri : Protocoles !
Blocs de la Paroi Abdominale
Para-Ombilical
ilio-inguinal
TAP
TAP bloc: le bloc polyvalent ?
Technique simple (avec écho) mais:
superficiel chez les nv-nés (! péritoine, foie)
haute résorption AL (! dose max. , + adré ?)
Chirurgie Mineure
Chirurgie Intermédiaire
Chirurgie Majeure
infusion continue ??
Taylor L. Paediatr Anaesth 2010
Desgranges FP. Paediatr Anesth 2011
Visoiu M. Paediatr Anaesth 2012
Anesthésie LocoRégionale
en Pédiatrie
Balance Positive
Connaissances
Maîtrise Echoguidage
Formation d’une Equipe
anticiper la levé du bloc
suivi 24/24 - 7/7 des cathéters
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