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Caisse nationale de santé – Statuts

IntégréTéléchargement
1897
1623
MEMORIAL
MEMORIAL
Journal Officiel
du Grand-Duché de
Luxembourg
Amtsblatt
des Großherzogtums
Luxemburg
RECUEIL DE LEGISLATION
A –– N° 105
24 juin 2016
Sommaire
CAISSE NATIONALE DE SANTÉ
Caisse nationale de santé – Statuts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 1898
1898
Caisse nationale de santé. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 9 juin 2016, les modifications relatives aux
fichiers B1 et B4 et aux chapitres 8 et 13 au titre II des statuts de la Caisse nationale de santé, arrêtées par le comité
directeur de la Caisse nationale de santé en date du 11 mai 2016, sont approuvées. Elles entrent en vigueur le 1er août
2016.
Annexes
Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
VAPRO POCKET
R 701x4
Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
1
1
1
XAILIN NIGHT
XAILIN WASH
Tests sanguins: glucose
Nom commercial
Largeur
40 cm
Longueur
Poids
Largeur
Longueur
Poids
ACCU-CHEK AVIVA KIT PLASMA
ACCU-CHEK AVIVA NANO KIT PLASMA
ACCU-CHEK COMPACT PLUS KIT
5919993
5920803
5922047
KIT
KIT
KIT
bandelettes
appareil+autopiqueur
appareil+autopiqueur
appareil+autopiqueur
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
ACCU-CHEK SENSOR CONFORT IFCC
1
1
1
50
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Fichier B1: Suppressions avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016
1
XAILIN HA
Pièces
XAILIN GEL
Lubrifiants oculaires (1 conditionnement par mois)
Nom commercial
1
1
1
Pièces
Volume
Volume
Volume
FICHIER B1: Non-inscriptions avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016
ZEROSTAT VC SPACER
ROCHE DIABETES CARE
N01E0
5920669
KIT
Chambres d’inhalation (1 / 24 mois)
ROCHE DIABETES CARE
N01D0
Numéro national
SIMOVISION
V98E1
Numéro national
V72A
ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT
appareil+autopiqueur
Sondes urinaires pour auto-sondage intermittent
Nom commercial
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
N01E0
ROCHE DIABETES CARE
HOLLISTER
A04A1
Numéro national
FICHIER B1: Ajouts avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016
40,00
40,00
40,00
25,03
P. référ.
P. référ.
9,92
40,00
2,97
P. référ.
9,92
40,00
2,97
100%
100%
100%
100%
40,00
40,00
40,00
25,03
Taux Remb. max.
Taux Remb. max.
100%
100%
100%
Taux Remb. max.
1899
Nom commercial
AUTOCLIX LANCET
ACCU-CHEK SPIRIT
CATHETER AC FLEXLINK PLUS
5921040
FAHL
R55C
starter kit
6/40 - 10/100
6/60 - 12/110
ACCESSOIRES DE PROTECTION POUR TRACHÉOSTOMES
LARYTAPE TOUCH L
10
25
1
200
1
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
10
Pièces
4,8 cm
Largeur
6,7 cm
Longueur
Poids
Fichier B4: Ajouts avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016
AC RAPIDLINK CANULES
Nom commercial
lancettes
pour pompe à insuline externe
5915364
Numéro national
autopiqueur
à insuline externe (APCM - 1 / 60 mois)
N55C2
Accessoires
ROCHE DIABETES CARE
5915270
N55C1X
Pompe
ROCHE DIABETES CARE
5051022
KIT
pour diabétiques
pour autopiqueurs pour diabétiques
ACCU-CHEK MULTICLIX KIT
N55A4
Lancettes
ROCHE DIABETES CARE
5915042
N55A3
Autopiqueurs
ROCHE DIABETES CARE
Numéro national
Volume
Volume
97,24
P. référ.
154,50
211,21
4.550,00
19,83
16,11
P. référ.
154,50
211,21
4.550,00
19,83
16,11
100%
97,24
Taux Remb. max.
100%
100%
100%
100%
100%
Taux Remb. max.
1900
Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
1901
Demande de prise en charge initiale par l’assurance maladie
d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de
mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Confirmation du diagnostic de démence de type Alzheimer selon les critères du DSM IV :
A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois:
– une altération de la mémoire ;
 oui
 non
– une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes:
aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions exécutives
 oui
 non
B. Altération significative du fonctionnement social ou professionnel et déclin significatif par
rapport au niveau de fonctionnement antérieur (suite aux déficits cognitifs)
 oui
 non
C. Évolution caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu
 oui
 non
– autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de
la mémoire et du fonctionnement cognitif (par ex. maladie cérébro-vasculaire, maladie de
Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale,
tumeur cérébrale) ;
 oui
 non
– affections générales pouvant entraîner une démence (par ex. hypothyroïdie, carence en
vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) ;
 oui
 non
 oui
 non
E. Exclusion de déficits cognitifs, qui surviennent de façon exclusive au cours de
l’évolution d’un delirium
 oui
 non
F. Exclusion d’autres troubles de l’axe I pouvant mieux expliquer les déficits cognitifs
(par exemple. trouble dépressif majeur, schizophrénie)
 oui
 non
D. Exclusion d’autres causes possibles de déficits cognitifs:
– induction ou aggravation par une substance médicamenteuse notamment par :
●
les atropiniques (anticholinergiques) utilisés dans le traitement de l’incontinence urinaire,
des spasmes bronchiques et viscéraux ;
●
les antiparkinsoniens à action anticholinergique ;
●
les antidépresseurs imipramiques.
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
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Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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1902
Résultats d’imagerie morphologique récente (CT-scan ou IRM cérébrale) :
 oui
 non
 oui
 non
– Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et 10) correspondant à l’AMM des
médicaments inhibiteurs de la cholinestérase
 oui
 non
– Formes modérées à sévères (score MMSE entre 20 et 3) correspondant à l’AMM des
médicaments à base de mémantine
 oui
 non
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Le diagnostic est celui d’une démence de type Alzheimer
Le score MMSE est de . . . . . / 30
Traitement concomitant actuel :
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Nom du / des médicaments envisagés :
.......................................................................................
.......................................................................................
Je déclare avoir pris connaissance de la notice scientifique se rapportant au médicament prescrit et notamment :
– des indications officielles de l’AMM ;
– de la posologie et des paliers posologiques ;
– des conditions d’utilisation et des précautions particulières.
Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge par l’assurance maladie
du / des médicaments pour une période de traitement de 12 mois.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
08 / 2016
Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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1903
Demande de renouvellement de la prise en charge par l’assurance
maladie d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base
de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Remboursement initial accordé le (date) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Score MMSE avant début du traitement : . . . . . / 30
Le patient est actuellement traité par (nom du / des médicaments) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à une dose de : . . . . . mg / jour
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à une dose de : . . . . . mg / jour
Le score MMSE effectué le (date) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . est de : . . . . . / 30
– Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et 10) correspondant à l’AMM des médicaments
inhibiteurs de la cholinestérase
– Formes modérées à sévères (score MMSE entre 20 et 3) correspondant à l’AMM des médicaments
à base de mémantine
Traitement concomitant actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................................
...........................................................................................
Le traitement est justifié pour une nouvelle période d’une année dans les indications de l’AMM
 oui
 non
Nom du / des médicaments : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
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Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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1904
Demande initiale de prise en charge par l’assurance maladie de
médicaments du type stimulants du système nerveux central dans
le cadre du traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
I. Confirmation du diagnostic de déficit de l’attention / hyperactivité selon les critères du DSM IV :
(Mini-DSM-IV-TR – Critères diagnostiques, publication par Éditions Masson, Paris)
A. Présence soit de (1), soit de (2) :
(1) six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois,
à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :
 oui
 non
(a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie
dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités ;
 oui
 non
(b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ;
 oui
 non
(c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ;
 oui
 non
(d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses
devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est
pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) ;
 oui
 non
(e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ;
 oui
 non
(f) souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort
mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;
 oui
 non
(g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex., jouets,
cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils, ...) ;
 oui
 non
(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;
 oui
 non
(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
 oui
 non
 oui
 non
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège ;
 oui
 non
(b) se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis ;
 oui
 non
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié
(chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif
d’impatience motrice) ;
 oui
 non
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ;
 oui
 non
(e) est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts » ;
 oui
 non
(f) parle souvent trop.
 oui
 non
Inattention
(2) six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins
6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :
Hyperactivité
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Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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1905
Impulsivité
(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement
posée ;
 oui
 non
(h) a souvent du mal à attendre son tour ;
 oui
 non
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p.ex. : fait irruption dans les
conversations ou dans les jeux).
 oui
 non
B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne
fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.
 oui
 non
C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de
deux types d’environnement différents (p.ex. : à l’école – ou au travail – et à la maison).
 oui
 non
D. Ondoitmettreclairementenévidenceunealtérationcliniquementsignificativedufonctionnement
social, scolaire ou professionnel.
 oui
 non
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie ou d’un autre
trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p.ex. : trouble
thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
– thérapie familiale ;
 oui
 non
– psychothérapie individuelle ;
 oui
 non
– psychomotricité ;
 oui
 non
– rééducation pédagogique ;
 oui
 non
– aide scolaire ;
 oui
 non
– autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 oui
 non
F. Remarques éventuelles :
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
G. Conclusion :
Le diagnostic est celui d’un déficit de l’attention / hyperactivité
II. Critères de prescription (1-5) applicables en médecine infanto-juvénile
Le médecin prescripteur s’engage à respecter les conditions de prescription suivantes:
1) Il s’agit d’un cas d’hyperactivité grave qui invalide l’enfant dans ses capacités d’apprentissage
cognitif, relationnelles et d’adaptation sociale et/ou qui met en danger la cohésion du milieu dans
lequel vit l’enfant avec risque d’entraîner des troubles du développement de la personnalité et
des troubles psychopathologiques ultérieurs
2) La prescription est précédée par :
– un entretien d’exploration du milieu familial et deux séances d’évaluation du
fonctionnement psychique
Les investigations sont effectuées par le médecin ou par le spécialiste auquel il l’adresse.
3) Le traitement médicamenteux est intégré dans un projet thérapeutique global :
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4) L’enfant sera suivi de manière régulière. Une première évaluation aura lieu après 2 mois de
traitement médicamenteux
 oui
 non
5) Le traitement sera arrêté, si après deux mois de prise du médicament avec un dosage
suffisant, il n’y a pas d’amélioration de l’état de l’enfant
 oui
 non
III. État staturo-pondérale
Poids (kg) : . . . . . . . . . . .
Taille (cm) : . . . . . . . . . . .
Nom du médicament envisagé :
.......................................................................................
.......................................................................................
Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge de
médicaments du type stimulants du système nerveux central par l’assurance maladie pour une
période de traitement de 12 mois.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
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1907
Demande de prolongation de prise en charge par l’assurance maladie
de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans
le cadre du traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Critères du suivi thérapeutique :
À côté du traitement médicamenteux d’autres projets thérapeutiques ont-ils été mis en place?
Si oui, lesquels :
 oui
 non
– insomnie;
 oui
 non
– diminution de l’appétit;
 oui
 non
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Évolution du fonctionnement cognitif :
 dégradé
 stabilisé
 amélioré
Évolution de l’intégration scolaire :
 dégradé
 stabilisé
 amélioré
Évolution du fonctionnement social :
 dégradé
 stabilisé
 amélioré
Évolution staturo-pondérale :
Normale
 oui
 non
Poids (kg) : . . . . . . . . . . .
Taille (cm) : . . . . . . . . . . .
Effets indésirables liés au traitement médicamenteux :
– autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médicament :
Dose quotidienne prescrite :
......................................................
...........................................
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
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1908
Demande initiale de prise en charge de
l’antipsychotique atypique SERDOLECT
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Je soussigné(e), médecin spécialiste en psychiatrie ou neuropsychiatrie certifie que le patient
susmentionné :
– souffre d’une schizophrénie et présente une intolérance documentée à au moins un
médicament antipsychotique ;
Nom du médicament : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– ne présente aucune des contre-indications reprises à la notice scientifique officielle.
Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de
co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière.
Je m’engage à transmettre ces informations au(x) médecin(s) traitant(s).
Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies.
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
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Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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1909
Demande de prolongation de la prise en charge de
l’antipsychotique atypique SERDOLECT
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de
co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière.
Je m’engage à transmettre ces informations au(x) médecin(s) traitant(s).
Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies.
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
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Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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1910
Demande initiale de prise en charge de PROCORALAN
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
Code médecin
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que l’indication est posée
pour un traitement par PROCORALAN du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des
caractéristiques officiellement approuvé (prière de cocher la case correspondante) :
 Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal.
L’ivabradine est indiquée :
– chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants;
– ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une
dose optimale de bêta-bloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.
 Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale
à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de
contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants.
Je m’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les pièces médicales objectivant la pathologie
attestée.
Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies :
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
Note aux prescripteurs :
La présente demande est à remplir uniquement lors de l’instauration du traitement.
Le titre de prise en charge initial est prolongé sur base d’une simple ordonnance médicale.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
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Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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Demande initiale de prise en charge de MULTAQ 400 MG
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
Code médecin
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que l’indication est posée
pour un traitement par MULTAQ du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des caractéristiques officiellement approuvé :
« MULTAQ est indiqué pour le maintien du rythme sinusal après une cardioversion réussie chez
les patients adultes cliniquement stables atteints de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique ou
persistante. »
Je certifie avoir pris connaissance du plan de gestion des risques tel qu’il a été approuvé par les
instances.
Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies :
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
Note aux prescripteurs :
Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d’une simple ordonnance médicale établie
par un médecin spécialiste en cardiologie.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
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Demande de prise en charge d’EFIENT ou de BRILIQUE
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que le patient ci-dessous
est atteint d’un syndrome coronaire aigu (angor instable, infarctus du myocarde sans sus-décalage du
segment ST ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) suite auquel il a subi une
coronarographie, dont le rapport est joint à la présente.
Le patient nécessite un traitement par le médicament suivant (prière de cocher la case correspondante) :
 EFIENT (prasugrel)
 BRILIQUE (ticagrelor)
Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies :
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
 Veuillez faxer une copie du titre de prise en charge à :
Destinataire
Nom
N° de Fax (champ obligatoire)
 Hôpital
 Médecin
 Pharmacie
 Assuré
 Autre
Note au prescripteur :
Sur base du présent document accompagné du rapport de la coronarographie, la prise en
charge est accordée pour une durée maximale d’un an à compter de la date de la coronarographie, moyennant un titre de prise en charge unique, non renouvelable.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
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Demande initiale de prise en charge d’INSTANYL
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
Code médecin
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Je soussigné(e), docteur en médecine, expérimenté dans les traitements oncologiques, déclare
suivre le patient ci-dessus nommé atteint du cancer suivant :
.........................................................................................
Je certifie que l’indication est posée pour l’initiation d’un traitement par INSTANYL, conformément au
résumé des caractéristiques officiellement approuvé :
« INSTANYL est indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes
recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. Un accès
douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par
un traitement de fond. Les patients sous traitement de fond opioïde sont ceux prenant au moins 60 mg par
jour de morphine par voie orale, au moins 25 microgrammes par heure de fentanyl transdermique, au moins
30 mg par jour d’oxycodone, au moins 8 mg par jour d’hydromorphone par voie orale ou une dose équianalgésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au moins une semaine. »
Détails concernant le médicament utilisé en tant que traitement de fond opioïde :
Dénomination : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dosage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Posologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’instauration du traitement de fond opioïde : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je certifie avoir pris connaissance du plan de gestion des risques tel qu’il a été approuvé par les instances.
Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies :
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
Note au prescripteur :
Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d’une ordonnance médicale établie par
un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des traitements opioïdes chez les
patients atteints de cancer.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
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Demande initiale de prise en charge de TARGAXAN
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
Code médecin
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Je soussigné(e), docteur en médecine, ayant l’expérience de la prise en charge des patients atteints
d’encéphalopathie hépatique, certifie que l’indication est posée pour un traitement par TARGAXAN
de l’assuré(e) ci-dessus nommé(e), conformément au résumé des caractéristiques officiellement
approuvé :
« TARGAXAN est indiqué pour réduire les rechutes d’épisodes d’encéphalopathie hépatique
manifeste chez les patients âgés de ≥ 18 ans. »
Je tiens à disposition du médecin-conseil du CMSS les pièces médicales objectivant la pathologie
déclarée.
Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies :
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
Note au prescripteur :
Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d’une simple ordonnance médicale établie
par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des patients atteints d’encéphalopathie hépatique.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
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Demande de prise en charge des
hydrolysats poussés de protéines
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache justifié par :
1. Clinique :
 Dermatite atopique
 Réaction immédiate (urticaire, angio-oedème, asthme, choc anaphylactique, … – à préciser) :
.....................................................................................
 Troubles digestifs (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Retards de croissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Autres (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tests sanguins ou cutanés :
 Prick-tests (résultats en mm) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Patch-tests (Atopy – résultats en +) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Ig E spécifiques (kU / l) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Efficacité du régime d’éviction de 1 mois minimum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussignée certifie que l’enfant mentionné ci-dessus remplit les conditions nécessaires
pour obtenir la prise en charge de la spécialité :
...........................................................................................
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Demande de prise en charge des produits diététiques
à base d’a.a. synthétiques libres
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Code médecin
Diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache avec :
1. Clinique :
 Allergie prouvée aux hydrolysats poussés (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Syndrome des allergies alimentaires multiples (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Retard de croissance staturo-pondérale associé (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Dermatite atopique extrêmement sévère (score AD > 75 / 103) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Autres (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tests cutanés ou sanguins ayant permis de poser le diagnostic d’allergie aux protéines de lait de
vache ou éventuellement d’allergie aux hydrolysats
 Prick-tests (résultats en mm) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Patch-tests (Atopy – résultats en +) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Ig E spécifiques (kU / l) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Date prévue de la réintroduction du lait de vache : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic du syndrome du grêle court : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussignée certifie que l’enfant mentionné ci-dessus remplit les conditions nécessaires pour
obtenir la prise en charge de la spécialité :
...........................................................................................
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu
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Modifications des statuts de la Caisse nationale de santé
Comité directeur du 11 mai 2016
Chapitre 8 au titre II des statuts : médicaments en dehors du secteur hospitalier
1° A la LISTE N° 6 prévue à l’article 106, prise en charge conditionnelle, est modifié le point suivant:
15.
Les médicaments utilisés dans le traitement du psoriasis inclus dans le code ATC L04AC10
(secukinumab).
L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en dermatologie ou en rhumatologie.
2° A la LISTE N° 6 prévue à l’article 106, prise en charge conditionnelle, sont ajoutés les points suivants:
16.
Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB01 (etanercept), utilisés dans le traitement de
maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de
mise sur le marché.
L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie.
En ce qui concerne les indications pédiatriques, l’ordonnance peut être établie également par un
médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique ou en dermatologie pédiatrique.
17.
Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB04 (adalimumab), utilisés dans le traitement de
maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de
mise sur le marché.
L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie, en dermatologie ou en
gastro-entérologie.
En ce qui concerne les indications pédiatriques, l’ordonnance peut être établie également par
un médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique, en dermatologie pédiatrique ou en gastroentérologie pédiatrique.
18.
Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB05 (certolizumab), utilisés dans le traitement de
maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de
mise sur le marché.
L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie.
19.
Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB06 (golimumab), utilisés dans le traitement de
maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de
mise sur le marché.
L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en gastro-entérologie.
20.
Les médicaments inclus dans le code ATC L04AC05 (ustekinumab), utilisés dans le traitement de
maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de
mise sur le marché.
L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie.
En ce qui concerne l’indication pédiatrique, l’ordonnance peut être établie également par un médecin
spécialiste en dermatologie pédiatrique.
Chapitre 13 au titre II des statuts : Dispositifs médicaux, appareils et fournitures diverses
3° Aux conditions particulières applicables au fichier B7 sous l’article 2, les codes groupe N01E70 et N01D70
sont ajoutés comme suit:
N01E70
Système flash
d’autosurveillance du
glucose : Lecteur
La prise en charge du lecteur du système flash d’autosurveillance du
glucose est assurée dans le cas suivant:
• patient diabétique nécessitant des injections quotidiennes
multiples d’insuline.
L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en
diabétologie, en endocrinologie ou en médecine interne.
Le médecin prescripteur respectivement l’établissement hospitalier,
seul habilité à une prescription ou une délivrance à charge de
l’assurance maladie:
• assure le diagnostic et le traitement du patient.
• dispense l’appareil.
Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016
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N01D70
Système flash
d’autosurveillance du
glucose : Capteur
La prise en charge des capteurs du système flash d’autosurveillance
du glucose est assurée dans le cas suivant:
• patient diabétique nécessitant des injections quotidiennes
multiples d’insuline.
4° Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er août 2016.
Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur:Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck
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