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ALTERNATIVE POLICE NATIONALE BULLETIN D`ADHESION 2016

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ALTERNATIVE POLICE NATIONALE
BULLETIN D'ADHESION 2016
9 Boulevard du Palais ‐ 75195 PARIS CEDEX 04
Demi‐cotisation à compter du 01/07/2016
Informations Personnelles
Madame
Monsieur
NOM :
NOM de jeune fille
Prénom :
Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Rue, Av, Bld
Code postal : Ville :
@
Email :
Téléphone :
Informations Professionnelles
Matricule :
Affectation : Tél Pro : Ville d'affectation
Grade : Date de nomination : Date OPJ : Date Titul :
Date Qualif:
Direction d'affectation : DCSP DCCRS DCPAF PP DCPJ RT DGSI SDFDC Autres : Fait à…………………………………………………………..Le…………………………………………..Signature……………………………………..
Cotisations
Optez pour le prélèvement automatique mensuel ‐ Exemple pour un Gpx : le prélèvement est de 3€/mois jusqu'au 31/12/2016
Cotisation Coût de votre cotisation
Cotisation mensuelle jusqu'au Grade
(après réduction impôt)
Mode de Paiement
31/12 par prélèvement auto.
annuelle
Cadet
3 €
0,5€/mois
1,02 €
ADS
Chèque
9 €
3,06 €
0,75€/mois
12 €
Elève Gpx
Prélèvement
4,08 €
1€/mois
18 €
Stagiaire
Espèces non acceptées
6,12 €
1,5€/mois
Vous bénéficiez Gardien de la Paix
3€/mois
36 €
12,24 €
d'une réduction d'impôt
Brigadier
3,25€/mois
39 €
13,26 €
Brigadier Chef
3,5€/mois
42 €
14,28 €
de 66%
Major et RULP
4€/mois
48 €
16,32 €
Je n'accepte pas de recevoir les informations d'Alternative Police Nationale‐ Conformément aux dispositions de la loi informatique et liberté
l'adhérent peux exercer son droit d'accès et de rectification des données le concernant
Si vous optez pour le prélèvement automatique, merci de remplir l'autorisation SEPA ci‐dessous
Référence unique du mandat (RUM) délivré par le syndicat
Le “mandat de prélèvement SEPA” est le nouveau document officiel qui remplace désormais l'autorisation de prélèvement au niveau européen (SEPA). En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez : A/ La CFDT a envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte B/ votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la CFDT. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée :• dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, • sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
zone réservée à l'usage exclusif de la Nom/Prénom du débiteur
CFDT
Adresse n° et nom de la rue
Code postal Ville Pays : Coordonnées du compte N° IBAN
Identification internationale du compte bancaire
N° BIC
Code international d'identification de votre banque
Nom du syndicat CFDT créancier
ICS (identifiant créancier SEPA)
Adresse n° et nom de la rue
Code postal Ville Pays : Type de paiement Paiement récurrent/répétitif
Fait le / /
A
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