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camp de perfectionnement - Club de Soccer Sainte Julie

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CLUB DE SOCCER DE SAINTE-JULIE
Case Postale 230, Sainte-Julie (Québec), J3E 1X6
Téléphone : 450-922-7179
www.soccersaintejulie.com info@soccersaintejulie.com
CAMP DE PERFECTIONNEMENT
Apprentissage – Perfectionnement – Plaisir
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Semaine 1 :
Semaine 2 :
Semaine 3 :
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27 au 30 juin
4 au 8 juillet
11 au 15 juillet
Semaine 4 : 18 au 22 juillet
Semaine 5 : 8 aout au 12 aout
COORDONNÉES DU JOUEUR
Prénom :
Nom :
Date de naissance :
Sexe : M
Catégorie :
F
Entraîneur :
Adresse :
Code postale :
Personne à contacter en cas d’urgence (Lien parenté) :
Tél. (Maison) :
(
Tél. (Travail) :
)
Cellulaire :
Adresse courriel (facultatif) :
Autorisez-vous votre enfant à être pris en photo pendant la durée du camp ?
Oui
Non
Autorisez-vous votre enfant à quitter les lieux par ses propres moyens à la fin des activités du camp ?
Oui
Non
Autorisez-vous votre enfant à participer aux activités aquatiques du camp ?
Oui
Non
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
# ASSURANCE MALADIE :
Votre enfant souffre-t-il ?
Asthme
Autre :
Date d’expiration :
Diabète
Votre enfant a-t-il des allergies ?
Oui
Spécifiez :
Non
Votre enfant doit-il prendre des médicaments ?
Oui
Nom du médicament :
Non
Épilepsie
Épipen : oui
non
Posologie :
CAMP DE PERFECTIONNEMENT
Club de soccer de Sainte -Julie
IMPORTANT : VEUILLEZ SIGNER L’AUTORISATION DE PARTICIPATION ET L’APPORTER LORS DE LA PREMIÈRE JOURNÉE DE CAMP !
En signant la présente, j’autorise la direction du camp à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge
nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de
santé communautaire. De plus, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer
à mon enfant séjournant au camp, tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale,
des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.
J’autorise mon enfant à participer au Camp de Perfectionnement RAFALES du Club de soccer de Sainte-Julie. Je suis conscient (e) des
risques inhérents à la pratique du soccer et c’est en connaissance de cause que j’accepte de ne pas rendre le Club de soccer de
Sainte-Julie ou ses moniteurs responsables en cas d’accident.
Date :
Signature (parent ou tuteur) :
CAMP DE PERFECTIONNEMENT
Club de soccer de Sainte -Julie
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