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Bulletin d`inscription 2016

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BULLETIN D’INSCRIPTION
COLLOQUE POLYHANDICAP
DU 4 novembre 2016
1 bulletin par participant
ou faire une liste, sur papier libre, par établissement,
avec nom + prénom + profession des participants
A compléter en MAJUSCULES
et à retourner avec votre règlement
au + tard le 15 octobre 2016 à :
A.D.I.M.C. 74 - Colloque
114 avenue de France CS 810
74016 ANNECY Cedex
NOM : ………………………………………….
PRENOM : …………..…….…………………..
ADRESSE : ………………..………………..…
………………………………………………….
CODE POSTAL : ……………......…………….
VILLE : ………………………………………...
Vous êtes :
Professionnel
Profession : …………………..…...……..…….
Etablissement : ………………….....……..….
……………………………..…………………...
Famille
Vous êtes proche d’une personne
polyhandicapée
enfant
adulte
BULLETIN D’INSCRIPTION
BULLETIN D’INSCRIPTION
COLLOQUE POLYHANDICAP
DU 4 novembre 2016
COLLOQUE POLYHANDICAP
DU 4 novembre 2016
1 bulletin par participant
ou faire une liste, sur papier libre, par établissement,
avec nom + prénom + profession des participants
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avec nom + prénom + profession des participants
A compléter en MAJUSCULES
et à retourner avec votre règlement
au + tard le 15 octobre 2016 à :
A compléter en MAJUSCULES
et à retourner avec votre règlement
au + tard le 15 octobre 2016 à :
A.D.I.M.C. 74 - Colloque
114 avenue de France CS 810
74016 ANNECY Cedex
A.D.I.M.C. 74 – Colloque
114 avenue de France CS 810
74016 ANNECY Cedex
NOM : ………………………………………….
PRENOM : …………..…….…………………..
ADRESSE : ………………..………………..…
NOM : ………………………………………….
PRENOM : …………..…….…………………..
ADRESSE : ………………..………………..…
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CODE POSTAL : ……………......…………….
VILLE : ………………………………………...
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Vous êtes :
Vous êtes :
Professionnel
Profession : …………………..…...……..…….
Etablissement : ………………….....……..….
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Famille
Vous êtes proche d’une personne
polyhandicapée
enfant
adulte
Professionnel
Profession : …………………..…...……..…….
Etablissement : ………………….....……..….
……………………………..…………………...
Famille
Vous êtes proche d’une personne
polyhandicapée
enfant
adulte
Autre : …………………………………..……....
Autre : …………………………………..……....
Autre : …………………………………..……....
Droits d’inscription : (pause-sandwich
incluse)
professionnel
38 €
étudiant (joindre copie carte étudiant) 20 €
famille
20 €
Droits d’inscription : (pause-sandwich
incluse)
Droits d’inscription : (pause-sandwich
incluse)
professionnel
38 €
étudiant (joindre copie carte étudiant) 20 €
famille
20 €
professionnel
38 €
étudiant (joindre copie carte étudiant) 20 €
famille
20 €
je souhaite recevoir une facture acquittée
je souhaite recevoir une facture acquittée
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