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Aucune cotisation ne sera remboursée

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FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016 /2017
Aucune cotisation ne sera remboursée
CATEGORIE
Photo
U10-U11
Renouvellement
Mutation
Nouveau
PHOTO
CERTIFICAT MEDICAL
PIECE D’IDENTITE
NOM………………………………………………. PRENOM………………………………
DATE DE NAISSANCE…………………………. LIEU……………………………………
ADRESSE……………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL……………………………………VILLE…………………………………..
TELEPHONE
(1 N° obligatoire)
Domicile…………………………………….
Portable……………………………………...
Travail……………………………………….
EMAIL : ……………………………………………………………
TAILLE : XS
Chèque
S
M
L
180 €
XL
XXL
NON NOISEEN 200 €
BANQUE : ………………………………………..
N° CHEQUE :…………………………………….. Date d’encaissement :……………………
N° CHEQUE :…………………………………….. Date d’encaissement :……………………
N° CHEQUE :…………………………………….. Date d’encaissement :……………………
Vous pouvez régler soit, en 1,2 ou 3 versements (si vous régler en trois versements, les 3
chèques doivent être remis en même temps, mettre au crayon au dos les dates de débit, le 1er
chèque est débiter de suite, les deux autres chèques les mois suivants.
ESPECE
180 €
NON NOISEEN
200 €
Le règlement doit être versé en totalité, aucune facilité n’est autorisée, sauf avis du
président du NOISY FC et sous réserve d’un chèque de caution.
La licence ne sera donnée au responsable d’équipe que lorsque la cotisation sera
totalement réglée
Versé le ……../……../201
RECU N° ……………
CB
180 €
NON NOISEEN
200 €
Le règlement doit être versé en totalité, aucune facilité n’est autorisée, sauf avis du
président du NOISY FC et sous réserve d’un chèque de caution.
La licence ne sera donnée au responsable d’équipe que lorsque la cotisation sera
totalement réglée
Equipements donnés le : …………………….
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