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bulletin d`inscription - Les Archers du Mont Aiguille

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LES ARCHERS DU MONT AIGUILLE
BULLETIN D’INSCRIPTION
Photos
1
NOM .............................................................. PRENOM .....................................................................
DATE DE NAISSANCE...........................................................................................................................
Homme
Femme
ADRESSE ..............................................................................................................................................
TELEPHONE ...............................................TELEPHONE PORTABLE .....................................................
ADRESSE MAIL .....................................................................................................................................
2
COTISATION
Payable en une fois par chèque au nom de « association les archers du Mont Aiguille » (Cocher votre choix)
50 euros pour un adulte
30 euros pour enfant de moins de 16 ans
75 euros famille
0 euro pour les familles, indiquez le nom du membre payeur .......................................
Pour les séances d’initiation : prêt d’un arc
3
CERTIFICAT MEDICAL
Fournir un certificat médical en double exemplaire autorisant la pratique du tir à l’arc
Fourni avec mention « y compris en compétiton », le ………………………………………..………..
DOCUMENTS RECUS
o Règlement intérieur
o Statuts association
oui
oui
non
non
AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL
Je soussigné……………………………………………… en tant que…………………………………………………….. déclare inscrire
………………………………………….. à l’Association les Archers du Mont Aiguille et lui donne par la présente l’autorisation de
pratiquer le tir à l’arc en loisir comme en compétition. J’ai pris note du règlement intérieur de l’Association.
Courriel du père ..................................................................................... Tel mobile du père ............................................
Courriel de la mère ............................................................................... Tel mobile de la mère........................................
TENUE
Avoir une tenue pour les séances en salle (chaussures de sport uniquement à cet usage)
Sur le pas de tir avoir des chaussures fermées.
PHOTO
J'autorise l'association à publier les photographies me concernant sur le site public des Archers du Mont Aiguille.
Oui
Non
Je m’engage à avoir lu le règlement intérieur et à le respecter.
Ecrire la mention « Lu et approuvé »
Signature du représentant légal
Signature du mineur
1
Les mineurs devront être présentés par leurs parents qui fourniront une autorisation écrite
Cotisation à remettre avec le bulletin d’inscription.
3
A remettre en même temps que le bulletin d’inscription
2
Les Archers du Mont Aiguille – Mairie– 38930 Chichilianne
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