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ANNEE UNIVERSITAIRE 2016/2017

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Fiche de réinscription en présentiel
□ Apprenti □ Autre situation : ………..
ANNEE UNIVERSITAIRE 2016/2017
Inscription demandée en (précisez le diplôme) : …………………………………………………………………………………
NUMERO D’ETUDIANT DE L’UM
2
NOM……………………………………………………………………………………………..…….
Prénoms………………………………………………………………………………………..……..
Né(e) le……/……/……….à…………………………………………… Dép
(99 pour l’étranger)
Pays………….……................................... Nationalité…………………………………...…
N° de Sécurité Sociale
o
o
o
Apprenti
Formation continue
Salarié
Quotité :…………………………………………………………..
Choix de la SS Etudiante :
O LMDE
ou
O MEP (à cocher)
q Cochez si changement d’adresse depuis l’année précédente
Adresse de l’étudiant………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Code postal
Commune………………………………………………………..
Tél portable…………/……..…/…..……/…..……/…...........
Email……………………………………………………...…………………………………………….
ETUDES SUIVIES DEPUIS LE BACCALAUREAT
Bac série …………………………………………... Année d’obtention……………………………
Années
Etudes préparées
Je m’inscris au SCAPS (Sport) :
O OUI
Université
Résultats
O NON (à cocher)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.
A Montpellier le……………………………..
Signature de l’étudiant
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