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Activités « Forme - Olympic Club Grangeois

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FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
OCG
RANDONNÉE PEDESTRE
Saison 2016 / 2017
PHOTO
OBLIGATOIRE
même ancien
adhérent
NOM :
Prénom
Votre

Date de naissance
Port
Voie/rue :
CP
identité
Attestation CE
oui
Ville
non
E-mail
(en majuscules)
Activités RANDONNÉE
Choix de
Vos
Activités
RANDO (seule)
50 €
Rando Si Activité GFD
35 €
MARCHE NORDIQUE (Seule)
50 €
Marche Nordique
Si Rando ou Activité GFD
35 €
Compris avec
inscription : Mini
ASSURANCE
(voir conditions au verso de la feuille de garde)
+ 2.70 € : Midi
+ 3.70 € : Maxi
€
Total :




J’autorise l’OCG à prendre les mesures d’urgence en cas d’accident,
Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au nom, j’autorise l’OCG à fixer,
reproduire, représenter les photographies et films pris lors des activités de l’association (revues, site
internet, publication dans la presse écrite, blog,),
J’accepte le règlement du club
J’ai lu la plaquette assurance activité
Date
Signature
Cadre réservé à l’O C G
Date du certificat médical :
( p o s t é r i e ur a u 0 1 / 0 7 / 2 0 1 6 )
 Nouvel Adhérent
 Adhérent 2015/2016
 Moniteur/aide
 Adhérent antérieur
 Juge
 Membre du Bureau
Chèques vacances :……………..X……=
Règlements :
N°
N°
N°
ACTIVITES GFD :
Banque
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Документ
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