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Attestation de prise en charge Bus de l`Etang 2016/2017

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PHOTO
Année scolaire 2016/2017
Attestation de prise en charge
Couleur
Haute Résolution
uniquement
La demande est à renouveler chaque année
 création
 renouvellement
à agrafer
 Date limite de dépôt des dossiers : jusqu'au 30 juillet 2016 (10€)
 Du 1er août au 31 août 2016 (30€)
er
 Du 1 septembre 2016 au 8 juillet 2017 (50€)
Rechargement possible à l’agence Pierre Plantée à Vitrolles ou Parc Camoin à Marignane à compter du 04 juillet 2016
Ne peut s’appliquer qu’aux scolaires boursiers ou non, maternelles, primaires, collégiens, lycéens, apprentis non rémunérés, étudiants
et apprentis rémunérés de moins de 26 ans, dont la résidence principale est Berre l’Etang, Rognac et Velaux
Pièces à fournir au service des transports scolaires :
Carte de transport scolaire en cas de renouvellement
Justificatif de domicile pour les créations de carte
1 photo d’identité Couleur Haute Résolution
1 enveloppe timbrée (Format 11x22cm / nom, prénom, adresse du représentant légal)
Justificatif d’inscription : visa de l'établissement scolaire (ci-dessous) ou copie d’attestation d’inscription ou copie du bulletin du
3° trimestre de l’année précédente ET le Certificat de Scolarité pour l'année scolaire 2016/2017
MERCI DE COMPLÉTER LISIBLEMENT EN MAJUSCULES TOUTES LES RUBRIQUES
Visa de l’établissement scolaire
SCOLARITÉ DE L’ÉLÈVE
VALANT JUSTIFICATIF D'INSCRIPTION
NOM et COMMUNE de l’établissement :
……………………………………………………………………………………………..…...
CLASSE :
……………………..
IDENTITÉ DE L'ÉLÈVE
IDENTITÉ DU REPRÉSENTANT LÉGAL
NOM : ………..…………………………………
Je soussigné(e),
PRÉNOM : …..…………………………………
NOM : ………………………..…………………………
Garçon

Fille
M. 
Mme 
Melle 
PRÉNOM : ………………………..……………………

Date de naissance : ……. /……. /……. Lieu : ……………………………..
(si paiement par chèque)
Date de naissance : ………/….……/……..
ADRESSE :…………………………………………………………………………
………….……………………………..……………….
ADRESSE (si différente de l'élève) :……………………………………..……….…
…………………………….………..…………
CODE POSTAL : ……….………………..……
CODE POSTAL :………………………
COMMUNE: …….…………………………...
COMMUNE: ……..…………………………………...
TEL : ……………………………………………. / Portable : ……………………………………….
E-mail : …………….………..............................................................................
Nous reconnaissons avoir pris connaissance des règles établies par le règlement intérieur des Transports scolaires des Bus de l’Étang
qui nous a été délivré lors de l’inscription et nous les acceptons
Fait à …………………………..
Le...….. /…….. / ………
Le périmètre de circulation correspond au périmètre du réseau les Bus de l’Étang traversant les communes de Berre l’Étang, La Fare Les
Oliviers, Lançon-Provence, Rognac, Saint-Chamas et Velaux
Point de prise en charge : Commune : ……………………………..
Signature du tuteur légal
Signature de l’élève
Point de montée : ……………………………………….
Signature et tampon de la mairie
Territoire d'Alleins, Aurons, Berre-l’Étang, Charleval, Eyguières, La Barben, La Fare-les-Oliviers, Lamanon,
Lançon-Provence, Mallemort, Pélissanne, Rognac, Saint-Chamas, Salon-de-Provence, Sénas, Velaux,
Vernègues
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