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adulte - Danse Attitude

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FICHE DE RENSEIGNEMENT ELEVE MAJEUR
NOM : __________________________________
PRENOM : ______________________________
Adresse de l’élève : ______________________________________________________________________
Date de naissance : _______________________________
: __________________________ /
: __________________________ /
du travail : __________________________
Adresse e-mail : …………………………………………………….@.............................................................
Nom et Téléphone d’une personne à prévenir en cas d’accident :
_______________________________________________________________________________________
Nom, adresse et n° de tel du médecin traitant :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Etablissement où vous diriger en cas d’hospitalisation :
_______________________________________________________________________________________
Antécédents médicaux : __________________________________________________________________
Asthme : _________________
Allergie(s) :________________________________
Traitement(s) en cours :________________________
Autre : _______________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DROIT A L’IMAGE
Au cours de l’année, il est possible que des photos ou des vidéos soient prises dans le cadre de différentes manifestations
(spectacle de fin d’année, répétitions….) et la loi nous fait obligation d’avoir une autorisation écrite pour cette utilisation :
L’article 9 du code civil stipule :
« Chacun à droit au respect de sa vie privée… »
« … Toute personne peut interdire la reproduction de ses traits… »
- « …C’est à celui qui reproduit l’image d’apporter la preuve de l’autorisation.
Dans le cadre des cours de danse, des rencontres, et des spectacles, qui auront lieu au sein de l’association Danse Attitude, au
cours de la saison _______________.
Madame, Monsieur______________________________________
(1) Autorisent le responsable de l’association, à utiliser dans le cadre pédagogique des photos et vidéos de ma personne.
(1) Refusent que le responsable de l’association utilise des photos et vidéos de ma personne.
A ……………………., le …………………
Signature :
(1) Rayer la mention inutile
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