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autorisation parentale

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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Madame, Monsieur (1)…………………………………..
autorise le jeune : ………………………………..
dont j'ai la responsabilité, à participer sous la responsabilité des Membres de la commission Municipale
"Jeunesse" à la sortie karting organisée au Bois Guyon le samedi 25 juin 2016 de 14h15 à 18h.
J’autorise aussi les membres de la dite commission à le véhiculer à l’aller et au retour de la Mairie de Cherisy
au Circuit du Bois Guyon à Dreux
Fait à Chérisy, le……………….
Signature
FICHE DU JEUNE ( à remplir obligatoirement)
NOM:
ADRESSE:
Date de naissance :
Téléphone des parents :
Mail des parents :
Eventuel Téléphone du jeune :
Eventuel Mail du jeune :
PRENOM:
Auteur
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