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BULLETIN D`INSCRIPTION

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BULLETIN D'INSCRIPTION
FOULEES PREFAILLAISES 31 JUILLET 2016
Epreuve limitée à 300 participants
A IMPRIMER - REMPLIR ET RENVOYER - avant le 29 juillet 2016
accompagné de votre règlement de 6€ pour frais d'inscription à :
C.A.P.P. 8 rue Pierre Levet 44770 Préfailles
Course choisie :
5.4 km
10 km
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Année de naissance
Tel.:
Catégorie
Sexe :
F
M
Licencié( e ) Club
N° de licence 2016 - Obligatoire :
Non licencié( e )
Un certificat d'aptitude à la pratique sportive en compétition est à fournir
obligatoirement avant l'inscription ou la déclaration de responsabilité ci-dessous
Déclaration de responsabilité
Je déclare participer aux Foulées Préfaillaises sous mon entière responsabilité.
Je m'engage à ne pas poursuivre l'organisation en cas d'accident
Date
Signature
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e)
autorise mon fils, ma fille
Préfaillaises sous mon entière responsabilité.
à participer aux Foulées
Date
Signature
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Paiement :
Chèque
Espèces
Le règlement de 6 €, à l'ordre du C.A.P.P., doit obligatoirement accompagner l'inscription.
Informations complémentaires au : 06 08 14 16 11 ou sur notre site web : http://www.capp.asso.fr/
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