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Bulletin d`inscription TPS 2016

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Dossard
Réservé à l’organisa on
TRAIL DU PAYS DE SERRES
Samedi 2 Juillet 2016
BEAUVILLE
Catégorie
Réservé à l’organisa on
NOM : ………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………...
Date de naissance : ….. /….. / ……….
Sexe : M
F
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….....
Téléphone : ……………………………………...… E-mail :.………………………………………………..…...
Club/Asso : …………………………………………………………………….………………………………………….
Licence athlé sme N° : ………………………………………...
Trail
13km
33km
10 € avant le 25/06/16 (15 € sur place) 15 € avant le 25/06/16 ( 20 € sur place)
Sur chaque inscrip on 1 € sera reversé à l’associa on des diabé ques 47
Non licencié: fournir la copie d’un cer ficat médical de non contre indica on
à la course à pied en compé on de moins d’un an le jour de la course
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) ………………………………………… père; mère de ……………………………………………….
autorise mon enfant à par ciper au 13 km du Trail du Pays de Serres.
Coupon d’inscrip on à renvoyer à l’adresse suivante
Beauville No Team Trail – Mairie - 47470 BEAUVILLE
Accompagné de la photocopie de la licence valide ou du cer ficat médical avec la men on « non
contre indica on à la course à pied en compé on » datant de moins d’un an le jour de la course
et du règlement par chèque à l’ordre de « Beauville No Team Trail »
Les bulle ns incomplets ne seront pas pris en compte. Vérifiez votre inscrip on sur le site
http://traildupaysdeserres.free.fr
Contacts : Pascal : 06.89.28.54.32 / Gabriel : 06.86.86.36.07
A ……………...……. le ………………..
Signature
Toute inscrip on entraîne la prise de connaissance du
règlement, disponible sur notre site internet
IPNS. Ne pas jeter sur la voie publique
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