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25/06 Prairie de Cléry Saint André

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
N° COURSE
Epreuve :
Course sur prairie à Cléry
Date :
samedi 25 juin 2016
Catégorie :
nationale



Souhaité :
motos anciennes pré 89
Nom
Attribué :
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Date de naissance
tel
Mail
(obligatoire pour confirmation engagement)
Licence type
numéro
Moto marque
cylindrée
 CASM n°
ou  permis de conduire n°
Club représenté
MONTANT ENGAGEMENT : 40€
(Transpondeur compris)
Règlement par chèque à l’ordre du Moto Club saint André, à joindre à la demande d’engagement
Je soussigné déclare :

avoir pris connaissance du règlement particulier, déclare en accepter les règles, et m’engage à l’observer en tout
point.

Connaître les règlements de la FFM, et m’y conformer strictement.

Prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par tous les officiels responsables du déroulement de cette épreuve.

Renoncer à exercer tout recours contre les organisateurs pour le ou les accidents et dommages corporels ou matériels qui pourraient me survenir pendant cette épreuve.
Fait à
le
« lu et approuvé »
Signature (parents pour le mineurs)
MOTO CLUB SAINT ANDRE– 97 Rue de la Plaine d’Azenne 45370 CLERY SAINT ANDRE– 06.26.70.78.47
mcsaintandre@sfr.fr
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