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Bul insc clm equipe 03072016 crct

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Comité Régional de Cyclisme de LA REUNION
177 Chaussée Royale
Résidence La Chapelle
97460 SAINT-PAUL
T 0262 22 64 08 - F 0262 45 22 55
FFCRUN@Wanadoo.fr
CLUB ORGANISATEUR
EPREUVE 18.2016
Commission
Régionale de Cyclisme
Traditionnel
-CRCT-
CLM par EQUIPE
2016
D'INSCRIPTION
Pointe au Sel SAINT-LEU
dim 03 juil 2016
A REMPLIR EXLUSIVEMENT EN LETTRES
CLM ROUTE
BULLETIN
CHAMPOINNAT
MAJUSCULES
Club INSCRIVANT / Responsable :
2016
NOM
PRENOM
DATE
CATEG
CLUB
INSCRIPTION
LICENCIE DOS
ENG.
1
€
€
2
€
€
3
€
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€
€
1
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2
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3
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1
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2
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3
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1
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2
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3
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€
1
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2
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3
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€
1
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€
2
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€
3
€
€
4
€
€
DOSS 1
ère
NAISSANCE
ème
ème
DOSS 4
DOSS 5
DOSS 6
7€
7€
7€
7€
EQUIPE :
4
ème
7€
7€
7€
7€
EQUIPE :
4
ème
7€
7€
7€
7€
EQUIPE :
4
ème
7€
7€
7€
7€
EQUIPE :
4
DOSS 3
PAIEMENT
EQUIPE :
4
DOSS 2
MODE
TOTAL
7€
7€
7€
7€
EQUIPE :
7€
7€
7€
7€
RAPPEL : toute inscription entraînera une FACTURATION des engagés au CLUB INSCRIVANT.
Article 6 et 7 du règlement.
y CACHET du club
INSCRIVANT ( OBLIGATOIRE ) :
Signature:
Montant TOTAL :
TOTAL Chèques :
TOTAL Espèces :
€
€
€
NOMBRE TOTAL
D'ENGAGES :
A:
Fait le:
A retourner IMPERATIVEMENT par FAX ou
MAIL
avant le VEN 01-JULLET 2016-12H00
22 55
ffcrun@wanadoo.fr
.07.2016
fax 0262 45
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