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Attestation de chômage

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T 078 15 00 15
F 078 05 35 33
www.xerius.be
info@xerius.be
Attestation de chômage
Le représentant soussigné de l’organisme de paiement
Nom
Prénom
Rue
Code postal
Numéro
Boîte
Numéro
Boîte
Localité
certifie par la présente que
Nom
Prénom
Rue
Code postal
Localité
est/a été chômeur complet indemnisé pour la période du
au
ne bénéficie pas/n’a pas bénéficié d’allocations de chômage pour la période du
Au motif suivant: activité(s) salariée(s)
règles de cumul
sanction(s) administrative(s)
activité(s) occasionnelle(s)
bénéfice d’indemnités de maladie pour la période du
dans le régime
au
au
(salarié, indépendant, mixte)
autres
Fait à
, le
Signature du représentant
Attestation-de-chômage-20121108
Cachet de l’organisme de paiement
Guichet d’entreprises
Assurances sociales pour indépendants
Assurances sociales complémentaires
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