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bulletin 2016-2017 unaf sd 91

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Fait
Le
Association loi 1901 n°4235, déclarée le 14 janvier 1985
Nouvelle Adhésion
Renouvellement
N° ADHESION 2016/2017 UNAF :
Nom :
Adresse :
Code Postal :
N° Tél :
Date de Naissance :
Prénom :
Ville :
Adresse Mail :
Nombre d’enfants (moins de 15 ans au 31/12/2016) :
Prénom
Date de Naissance
Sexe
Date de début de l’arbitrage (Mois – Année) :
ère
Date de la 1 adhésion à l’UNAF 91 (Mois – Année) :
Arbitre à Effectif Réduit (0€)
Arbitre (50€)
District
Ligue
Fédéral
Jeune Arbitre (43€)
District
Ligue
Fédéral
Ancien Arbitre (35€)
Sympathisant (35€)
Chèque à l’ordre de l’UNAF 91
ou Espèces
Souhaitez-vous participer aux activités de l’équipe de football de l’UNAF 91 :
OUI
-
NON
Fait le :
Signature de l’adhérent (ou les parents pour les mineurs) :
Réservé à l’UNAF91 Reçu le :
UNAF 91
UNAF 91 52 rue du Mesnil 91220 BRETIGNY Sur Orge
http://www.unaf91.fr @mail: unaf91@gmail.com
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