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autorisation d`utilisation d`image - Crédit Agricole Nord Midi

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FICHE PORTEUR DE PROJET
(CA NMP VERS MiiMOSA)
EMETTEUR :
DESTINATAIRE :
Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Nord MidiPyrénées, société coopérative à capital variable, agréée
en tant qu’établissement de crédit, dont le siège social est
situé 219 Av François Verdier 81022 ALBI Cedex 9,
immatriculée au RCS de ALBI sous le N° 444 953 830,
société de courtage en assurance immatriculée à l’ORIAS
sous le N° 07 019 259, représentée par Stéphane
LECLERC agissant en qualité de Directeur des Marchés
de l’Agriculture et des Professionnels, habilité à l’effet des
présentes
SAS MiiMOSA, Société par Actions Simplifiée au capital social de
10 000,00 €, dont le siège social est situé 41, Rue Guersant 75017
PARIS, immatriculée au RSC de PARIS sous le N° 803 980 218,
propriétaire de la plate-forme de financement participatif «
MiiMOSA », représentée par Florian BRETON agissant en qualité
de Président, habilité à l’effet des présentes
CARACTERISTIQUES DU PORTEUR DE PROJET
Nom : ……………………………… ……………………………… Prénom : …………………………………………………..
Agissant pour le compte de la société………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………
Code postal : …………………………………………
Tél domicile : ………………………..
Tel Prof *: ………………………… Tel portable* : ………………………….
E-mail : ………………………………………………………….
*Mentions facultatives
▪ J’accepte de recevoir des offres commerciales de la part de la société SAS MiiMOSA portant sur ses produits par voie postale et
par voie téléphonique: OUI □ NON □
▪ J’accepte de recevoir de la part de la société MiiMOSA des courriers électroniques, MMS, SMS de prospection commerciale portant
sur ses produits : OUI □ NON □
PARTIE RESERVEE AU PORTEUR DE PROJET
Par la signature de la présente fiche :
□ J’accepte d’être contacté(e) par la société SAS MiiMOSA et délie la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Nord MidiPyrénées du secret bancaire aux fins de transmission de la présente fiche et des informations y figurant à la société SAS MiiMOSA.
□ Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement et en avoir accepté les conditions
Nous vous informons que la communication des données personnelles contenues dans la « fiche Porteur de Projet », est obligatoire
à l’exception de celles indiquées avec le signe (*). Le défaut de communication des données obligatoires aura pour seule
conséquence de ne pas permettre à la société SAS MiiMOSA d’établir une relation commerciale avec vous.
Conformément à l’article 32 de la Loi «Informatique et Libertés», les données à caractère personnel collectées via la présente fiche
le sont pour le compte de la société SAS MiiMOSA, qui est responsable du traitement. La Caisse Régionale de Crédit Agricole
Mutuel Nord Midi-Pyrénées agit seulement en qualité de sous-traitant.
Les données ainsi collectées pourront faire l’objet de traitements informatisés par la société SAS MiiMOSA à des fins de gestion de
la relation client et d’études statistiques. La société SAS MiiMOSA s’interdit de concéder, louer, céder ou autrement communiquer à
une autre personne ou société, tout ou partie des données, même à titre gratuit.
Vous pouvez à tout moment accéder aux informations vous concernant, les faire rectifier, vous opposer à leur communication à des
tiers ou à leur utilisation par la société SAS MiiMOSA en écrivant par lettre simple à l’adresse suivante : bonjour@miimosa.com
Fait en deux exemplaires à……………………, le……………………….
Signature du Porteur de Projet
Auteur
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