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Ambassade à Paris - Ambassade du Niger

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REPUBLIQUE DU NIGER
Fraternité-Travail-Progrès
Ambassade à Paris
154, Rue de Longchamp
75116 - Paris
Tel : 01.45.04.80.60
Fax : 01.45.04.79.73
Web : www.ambassadeniger-fr.org
E-mail : ambassadeniger@wanadoo.fr
E-mail : consulat@ambassadeniger-fr.org
DEMANDE DE PROROGATION DE PASSEPORT
Nom :………………………………………………………………………………………………….
Prénom (s) :…………………………………………………………………………………………...
Né(e) le :……………………………………………A :……………………………………...............
Nom et prénom du Père :……………………………….Né le :………………..A :………………..
Nom et prénom de la mère :…………………………….Née le :………………..A :……………...
Nationalité:……………………………………………………………………………………………
Profession :……………………………………………………………………………………………
Adresse au Niger :……………………………………………………………………………………
Adresse en France :…………………………………………………………………………………..
E-mail :………………………………………………………………………………………………..
Date du dernier séjour au Niger :…………………………………………………………………...
Daté d’arrivée en France :…………………………………………………………………………..
Adresse de l’employeur :…………………………………………………………………………….
Prorogé à Paris le :………………………………………………………………………………….
Délivré à Paris le :…………………………………………………………………………………...
Sous le Numéro :…………………………………………………………………………………….
Pièces à fournir :
 2 photos d’identité
Signature
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