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autorisation parentale - communauté de communes Salies du Salat

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AUTORISATION PARENTALE
Intitulé de l’activité : Sortie au Parc de la Demi-Lune
Date de l’activité : jeudi 7 juillet 2016
Lieu de l’activité : Lannemezan
Lieu et horaire de rendez-vous pour le départ (en cas de besoin) : 9h sur le parking de Figarol (arrêt de bus)
Je soussigné(e), Madame, Monsieur*…………………………………………………………………………..………………………………..
Père, Mère, Tuteur légal de l’enfant (nom, prénom)*…………………………………………………………………………………….
Date de naissance de l’enfant ………………………………………………………………………………………….…………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Téléphone (domicile, portable)……………………………………………………………………………………………………………….…….
•
J’autorise mon enfant à être véhiculé pour participer à la sortie organisée par :
Le Relais Assistantes Maternelles « les Petits Diables »
des Communautés de communes de Salies du Salat & des Trois Vallées
…………sous la responsabilité de son assistante maternelle Mme........................................................................
•
J’autorise l’assistante maternelle responsable de mon enfant à prendre, si besoin est, toute mesure
(traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaire par l’état de
santé de mon enfant et m’engage dans ce cas à rembourser les frais pouvant en résulter.
•
J’autorise, le cas échéant, mon enfant, dans le cadre de cette activité, à être filmé et/ou
photographié.
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