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DIMANCHE
3
JUILLET
2016
PUCHAY
(27)
RANDO
DIMANCHE
3
JUILLET
2016
PUCHAY
(27)
RANDO
Organisation : Les Accros du Vélo
Organisation : Les Accros du Vélo
Départ devant la Mairie
Départ devant la Mairie
Inscriptions sur place possibles
Inscriptions sur place possibles
3 parcours pour tous :
3 parcours pour tous :
•
•
•
20 km – Départ 9h00
35 km – Départ 9h00
50 km – Départ 8h30
Renseignements : 02 32 27 16 80
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20 km – Départ 9h00
35 km – Départ 9h00
50 km – Départ 8h30
Renseignements : 02 32 27 16 80
Bulletin d'inscription :
Nom : …………………….
Prénom : …………………
Date de Naissance : …. /…../…….
Adresse : ………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………….
Ville : ………………………………………..
E-mail :……………………………………………………………..
Licencié : OUI
NON
Si oui : Fédération : …………………
Club: …………………
Je m’inscris pour (entourer la distance souhaitée) :
 Randonnée 20km – 240m dénivelé +
Bulletin d'inscription :
Nom : …………………….
Prénom : …………………
Date de Naissance : …. /…../…….
Adresse : ………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………….
Ville : ………………………………………..
E-mail :……………………………………………………………..
Licencié : OUI
NON
Si oui : Fédération : …………………
Club: …………………
Je m’inscris pour (entourer la distance souhaitée) :
 Randonnée 20km – 240m dénivelé +
 Randonnée 35km – 500m dénivelé +
 Randonnée 35km – 500m dénivelé +
 Randonnée 50km – 800m dénivelé +
 Randonnée 50km – 800m dénivelé +
Fait à : …………………
Le …./…./2016
Signature :
Fait à : …………………
Le …./…./2016
Signature :
Le port du casque est OBLIGATOIRE sur la randonnée.
Toute inscription non payée ne sera pas prise en compte.
Une autorisation parentale est OBLIGATOIRE pour les mineurs. Les enfants doivent
être accompagnés d’un adulte.
Règlement par chèque à l’ordre de: Les Accros du Vélo
Inscriptions à envoyer à : Les Accros du Vélo - 36 rue des Miclais 27150 PUCHAY
Tous les participants sont tenus de RESPECTER LE CODE DE LA ROUTE.
Le port du casque est OBLIGATOIRE sur la randonnée.
Toute inscription non payée ne sera pas prise en compte.
Une autorisation parentale est OBLIGATOIRE pour les mineurs. Les enfants doivent
être accompagnés d’un adulte.
Règlement par chèque à l’ordre de: Les Accros du Vélo
Inscriptions à envoyer à : Les Accros du Vélo - 36 rue des Miclais 27150 PUCHAY
Tous les participants sont tenus de RESPECTER LE CODE DE LA ROUTE.
Tarifs
20 km
35 km
50 km
Adultes
6€
7€
8€
Jeunes (-16 ans)
5€
5 € A partir de 16 ans
Sur place
+2€
+2€
+2€
--------------------------------------------------------------------------------------Autorisation parentale : Je soussigné(e) …………………………………............
autorise mon enfant……………………………………………………………… … né(e) le
…./…./…… à participer à l’épreuve VTT de Puchay du 03/07/2016.
Tarifs
20 km
35 km
50 km
Adultes
6€
7€
8€
Jeunes (-16 ans)
5€
5 € A partir de 16 ans
Sur place
+2€
+2€
+2€
--------------------------------------------------------------------------------------Autorisation parentale : Je soussigné(e) …………………………………............
autorise mon enfant……………………………………………………………… … né(e) le
…./…./…… à participer à l’épreuve VTT de Puchay du 03/07/2016.
Fait à : …………………
Le …./…./2016
Fait à : …………………
Le …./…./2016
Signature :
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