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agendas d`inscription pour les rythmes scolaires a`tempo / p`titempo

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AGENDAS D’INSCRIPTION
POUR LES RYTHMES SCOLAIRES
A’TEMPO / P’TITEMPO
La fiche d’inscription ci-dessous est à remplir uniquement lors des premières
inscriptions (maternels ou nouveaux arrivants) ou pour le passage en CP.
Pour les autres enfants, l’inscription est reconduite d’office comme en 2015/2016.
Si vous souhaitez modifier votre inscription par rapport à 2015/2016, merci de
remplir les cases ci-dessous. Pour une désinscription, merci de procéder par écrit
ou courriel.
Les rythmes scolaires P’TITEMPO ou A’TEMPO
Fiche d’inscription année scolaire 2016/2017
(ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRES, MERCREDIS ET A’TEMPO / P’TITEMPO)
A remplir de préférence avant le 31 juillet 2016
et à retourner en mairie ou à la Maison Pour Tous de votre choix
Je soussigné(e) M. ou Mme :........................……….......Prénom...............………………………............
Téléphone domicile : ........................………...Téléphone portable : ...............……………………….....
Adresse : .............................................…………………………..............................................……............
Courriel : ............................………………….............. N° allocataire : ........................................……….……
ENFANT
Nom...........................………………………………........Prénom...........................…………………………………………
Date de naissance.............................école..............................................Classe....................
N° Assurance scolaire .......................................................Compagnie..........................................
Enfant rentre seul  OUI
 NON
INFORMATIONS SANITAIRES / AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE
Nom du médecin traitant : .......................................................... Téléphone : ......................................................
Date à renseigner :
P
’TITEMPO de 13 h 30 à 14 h 15 : (pour les maternels)
J’inscris mon enfant aux activités gratuites organisées par la ville pour l’année
scolaire 2016 / 2017, les jours suivants :
Lundi 
Mardi 
Jeudi 
Vendredi 
..............................................
’TEMPO de 15 h 00 à 16 h 30 : (pour les élémentaires)
A
J’inscris mon enfant aux activités gratuites organisées par la ville pour l’année
scolaire 2016/2017, les jours suivants :
Mardi Vendredi 
Toute inscription engage la présence de l’enfant. Toute absence anticipée devra
obligatoirement faire l’objet d’une information auprès du service d’accueil ou du
référent.
Enfant
DP POLIO 1ER injection
DP POLIO rappel
TÉTRACOP ou PENTOCOP
Traitement médical permanent
Asthme
Allergies
Autres : PAI
Alimentaires
: Oui 
: Oui 
: Oui 
: Oui 
:Oui 
Non
Non
Non
Non
Non





AUTRES Vaccins
Ou apporter le carnet santé des enfants ou copies des
vaccinations). Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires,
joindre un certificat médical de contre-indication
Merci de détailler et de préciser la cause de l’allergie et la conduite
à tenir (préciser si automédication et fournir un certificat médical) :
..........................................................................
AUTORISATIONS
J’AUTORISE  mon enfant à participer à toutes les activités proposées, y compris les sorties extérieures, et à emprunter les moyens de locomotion nécessaires (car, pédibus,…)
J’AUTORISE  JE N’AUTORISE PAS  mon enfant à quitter les activités municipales accompagné(e) par une personne
autre que ses parents (selon la liste ci-dessous) et en accepte la responsabilité dès lors qu’il n’est plus dans l’enceinte
de l‘établissement.
Liste des personnes autorisées à venir chercher mon enfant :
Nom: .......................................................................................... Tél. ..............................................................
Nom: .......................................................................................... Tél. ..............................................................
Nom: .......................................................................................... Tél. ..............................................................
J’AUTORISE  JE N’AUTORISE PAS  la ville à diffuser l’image de mon enfant dans ses publications et dans la presse.
Déclare exacts les renseignements portés dans ce dossier et autorise les responsables des structures où mon enfant est
inscrit à prendre le cas échéant, toute mesure (traitement médical, hospitalisation, transport en ambulance, intervention chirurgicale) rendue nécessaire par l’état de mon enfant.
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, je m’engage à l’appliquer et à l’expliquer à mon enfant.
Fait à .................................. le ......../......../ 2016 Nom et signature : (précédés de « Lu et approuvé »)
AGENDAS D’INSCRIPTION POUR LES ACTIVITéS
PéRISCOLAIRES
éCOLE DU SECTEUR : NORD  SUD  CENTRE 
Dans un souci d’organisation, il nous est absolument nécessaire d’obtenir un engagement à l’année. Merci de
cocher les cases correspondantes aux jours de présence de votre enfant à l’année pour les situations régulières.
Pour une inscription régulière à l’année, merci de cocher votre choix ci-dessous
Matin  7 h 00 - 8 h 45
Lundi
Mardi
Mercredi
Soir  16 h 30 - 18 h 30
Jeudi
Vendredi
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
Cas particulier de situation régulière à préciser : ....................................................................................................
Pour une inscription irrégulière, il est impératif de remplir l’agenda ci-dessous
SEPTEMBRE 2016- MATIN
L
Ma
Me
SEPTEMBRE 2016 - SOIR
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1
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1
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5
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19
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OCTOBRE 2016 - MATIN
Ma
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V
L
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J
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3
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5
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7
3
4
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NOVEMBRE 2016 - MATIN
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férié
2
3
4
Ma
J
V
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3
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férié
7
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28
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DECEMBRE 2016 - MATIN
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2
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1
2
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1
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27
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AVRIL 2017 - MATIN
AVRIL 2017 - SOIR
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V
L
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MAI 2017 - MATIN
MAI 2017 - SOIR
L
Ma
Me
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JUIN 2017 - MATIN
DECEMBRE 2016- SOIR
J
MARS 2017 - SOIR
Me
6
NOVEMBRE 2016 - SOIR
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OCTOBRE 2016 - SOIR
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MARS 2017 - MATIN
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JUIN 2017 - SOIR
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6
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JANVIER 2017 - MATIN
JANVIER 2017 - SOIR
L
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V
L
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12
13
9
10
11
13
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20
16
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24
26
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FEVRIER 2017 - MATIN
V
JUILLET 2017 - MATIN
JUILLET 2017 - SOIR
L
Ma
Me
J
V
L
Ma
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3
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7
3
4
6
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FEVRIER 2017 - SOIR
L
Ma
Me
J
V
L
Ma
J
V
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31
1
2
3
30
31
2
3
6
7
8
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6
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9
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27
28
AUCUN ENFANT NE SERA Accepté
SANS INSCRIPTION PRÉALABLE
Accueil collectif de mineurs pour les mercredis
AGENDAS D’INSCRIPTION
POUR LES MERCREDIS Après midi
Du 1er trimestre de la rentrée scolaire 2016 / 2017
Mon enfant viendra à la Maison Pour Tous : NORD  SUD  CENTRE 
Tous les mercredis du 1er trimestre de l’année scolaire 2016 / 2017 
Avec repas : Oui 
Non 
PÉRIODE
Mercredis
2016
MOIS
SOUHAITS
SEPTEMBRE
7
14 21 28
OCTOBRE
5
12 19
NOVEMBRE
DÉCEMBRE
9
7
16 23 30
14
ATTENTION, places limitées. Pour un besoin impératif de garde,
il est fortement conseillé de procéder à l’inscription au plus tôt.
 J e pourrai désinscrire par écrit uniquement maximum 2 mercredis par
trimestre sans être facturé(e) dans un délai de 15 jours avant la date
annulée.
Aucun enfant ne sera accepté sans inscription préalable.
P
our la Maison Pour Tous CENTRE : mon enfant fréquentera l’accueil
après centre 
 J e souhaite inscrire l’enfant au service de transport le soir : Oui  Non 
Si Oui, je viendrai le chercher le soir à l’arrêt : NORD  SUD  CENTRE 
 Pour les 3 - 5 ans : je viendrai le rechercher directement à Suzanne Lacore
le soir 
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