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attestation sur l`honneur à remplir par les 2 parents

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CARTE d’IDENTITE D’UN MINEUR
ATTESTATION
Je soussigné(e) :________________________________________________________
Père – Mère – Tuteur (rayer la mention inutile)
De Nom et Prénom de l’enfant :________________________________________________
ATTESTE sur l’honneur
-
Que la demande de titre d’identité que je dépose pour cet enfant est effectuée avec l’accord de
l’autre parent.
-
Que cet enfant (cocher une des cases ci-dessous correspondante)
 réside avec ses 2 parents à l’adresse indiquée sur le justificatif de domicile joint au dossier
 vit habituellement chez l’un de ses parents à l’adresse indiquée sur le justificatif de domicile joint au
dossier
 est en garde alternée conformément aux dispositions de la convention ou du jugement figurant au
dossier, ce document étant accompagné d’un justificatif de domicile au nom de chaque parent
Je reconnais être informée que toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des
amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Fait à
Signature
Le
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