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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner accompagné du règlement des frais d’inscription (chèque à l'ordre de "COS 80 – 49e congrès
SFCCF") à 49e congrès de la SFCCF – Service de chirurgie maxillo-faciale – CHU Amiens-Picardie –
80054 AMIENS cedex 1
M. / Mme / Dr / Pr
Nom :
Spécialité :
Téléphone :
Adresse :
C.P. :
Prénom :
Email :
Ville :
Pays :
Droits d’inscription au congrès
Paiement jusqu’au 31 octobre
Paiement après le 31 octobre
Médecin membre de la SFCCF
□ 210 €
□ 260 €
Médecin non-membre de la SFCCF
□ 320 €
□ 370 €
CCA membre de la SFCCF
□ Gratuit
□ 50 €
CCA non-membre de la SFCCF
□ 120 €
□ 150 €
Interne
□ Gratuit
□ 50 €
Professions paramédicales
□ 30 €
□ 30 €
Soirée de Gala
□ 80 €
□ 80 €
………………..€
………………..€
TOTAL
Les droits d’inscription au congrès comprennent :
L’accès à toutes les conférences
Les pauses-café et déjeuners
Internes et CCA : joindre impérativement un justificatif de statut.
Membres de la SFCCF : joindre impérativement un justificatif d’adhésion.
Pour bénéficier du tarif membre, les membres de la SFCCF doivent être à jour de leur cotisation.
Conditions d’annulation :
toute annulation doit se faire impérativement par écrit avant le 20 octobre 2016. Les frais d’inscription seront remboursés
moyennant une retenue de 50 €. Au-delà de cette date, aucun remboursement ne sera possible.
La clôture des inscriptions est fixée au 20 novembre 2016. Au-delà de cette date, les inscriptions se feront sur place.
Transport : des tarifs préférentiels ont été accordés par Air France et la SNCF.
N° d’agrément : 28237 AF – www.airfranceklm-globalmeetings.com
□ Je désire recevoir un fichet de réduction SNCF
Contact : testelin.sylvie@chu-amiens.fr - Renseignements et inscriptions : http://www.sfccf-2016.org
Adresse : Service de Chirurgie Maxillo-Faciale – CHU Amiens-Picardie – 80054 AMIENS cedex 1
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