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Bulletin d`inscription

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Championnat de France VTT
A CHALMAZEL (42) 10 juillet 2016
Bulletin d'engagement
Toutes les cases doivent être impérativement renseignées
A retourner par email avant le vendredi 08 juillet 2016 à : jeanmichelmeaudre@orange.fr
CLUB :
Nom du responsable :
Nom et prénom
Classe
sportive
Tél :
N° licence FFH
Email :
N° licence FFC
Code UCI
1
2
3
4
5
6
Pour les pilotes de tandem :
Numéro du coureur
(cf tableau ci-dessus)
Nom et prénom
N° licence FFH
Droit d’engagement de 10€ à régler par chèque à l'ordre de :
N° licence FFC
Comité Départemental de Cyclisme de la Loire –
Maison Départemental des Sport, 4 rue des 3 Meules – 42100 SAINT ETIENNE - cdl42@ffc-loire.fr
A retourner par email avant le vendredi 08 juillet 2016 à : jeanmichelmeaudre@orange.fr
Code UCI
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