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Bulletin d`inscription - Ecole de la cause freudienne

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46 e JOURNÉES DE L’ÉCOLE DE LA CAUSE FREUDIENNE
5 et 6 novembre 2016 – Palais des Congrès Paris
Bulletin d’inscription
au titre d’une formation
Merci d’écrire lisiblement
a Inscription prise en charge par votre employeur
au titre de la formation permanente o 220 €
Dossier à adresser avant le 15 octobre 2016 à : UFORCA pour UPJL, Secrétariat général,
15 Place Charles Gruet, 33000 Bordeaux – Fax : +33 (0) 5 56 51 16 25 – email : uforca@wanadoo.fr
Nom du salariéPrénom
E-mail (obligatoire)
Adresse du salarié
Code postal
VilleTél.
Nom et adresse de l’institution
E-mail
Nom du responsable de la Formation Permanente
a Inscription au titre de la formation médicale continue Chèque bancaire à l’ordre d’UFORCA pour UPJL, 15 place Charles Gruet, 33000 Bordeaux
o 120 €
NomPrénom
E-mail (obligatoire)
Adres se
Code postal
Ville Tél.
École de la Cause freudienne • 1 rue Huysmans, 75 006 Paris • Tél. (33) 01 45 49 0O
www.causefreudienne.net • www.lobjetregard.com
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