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Atelier HIP-HOP - Le Grand Autunois Morvan

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ATELIER HIP-HOP
Saison 2016 / 2017
Fiche de pré-inscriptions
● Informations sur le(la) danseur(danseuse) :
Nom : …......................
Prénom :.........................
Date de naissance :…......................
Numéro de portable :.........................
Classe :........................ (pour la rentrée de septembre 2016, exemple:CM2)
Lieu de scolarité :.................................................
Adresse mail :................................................
Problèmes de santé, allergies ou remarques particulières :
…………………………………………………………………………………………………...........................
(entourer la bonne réponse )
Participe au show de fin année :
OUI
NON
Accepte d’être sur les photos de groupes pour réseaux sociaux : OUI NON
● Informations sur le responsable légal (si différent du danseur) :
Nom :…......................
Prénom :…......................
Adresse : …………………………….......................................................................
Numéro de portable :…......................
Adresse mail :................................................
Qui prévenir en cas de problèmes :
…………………………………………………………………………………………………..............................
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