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Bulletin d`inscription25 NOV 2016

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18ème JOURNEE REGIONALE
«Soins palliatifs : et la spiritualité dans tout ça ?»
le 25 novembre 2016 à Saint Brieuc
Bulletin d'inscription à renvoyer avant le 07/11/2016
à Anne HENAFF (chargée de l’organisation administrative)
C.B.S.P.
5 rue des Carmes
35000 RENNES
Tél. : 02 99 30 48 08 (le matin de 8h30 à 12h30)
Nom / Prénom
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Adresse de facturation
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Code postal
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Téléphone
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Courriel
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Profession
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Territoire de santé
Ville
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Montant des droits d'inscription :
- Inscription individuelle
- Inscription formation continue
50 euros (repas inclus)
70 euros (repas inclus)
"Déclaration d'activité enregistrée sous le numéro 53 35 08510 35 auprès du préfet
de région de Bretagne"
Modalités de règlement : Chèque bancaire à libeller à l'ordre de : «C.B.S.P.»
L'inscription ne sera définitive qu'après réception du règlement.
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