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Bulletin d`adhésion - Mémoire d`Andernos les Bains

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Bulletin d’adhésion
A retourner, accompagné du règlement, au trésorier : Monsieur Richard MONDOU
16, rue François GOUBET 33510 – Andernos-les-Bains
Courriel : info@memoire-andernos-les-bains.org
Nom ………………………………….Prénom ...............................................
Adresse .......................................................................................................
Code postal …………… Ville .....................................................................
Téléphone ...................................................................................................
Votre Email ……………………….…@ ........................................................
Cotisation 2012 : 25 €
Le : ……………………
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