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Bulletins Inscription_ Dinard 2016_W.O.C[...]

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du
STAGIAIRE
BULLETIN D’INSCRIPTION
A imprimer, à remplir, joindre les pièces justificatives et le règlement, et
renvoyer à l’adresse suivante :
W.O.C SPORTS 2 Impasse des Pressoirs, «Village de Ham» 95000 Cergy
ETAT CIVIL DU STAGIAIRE
NOM : …………………………………………………………………………………………..
PRENOM :……………………………………………………………………………………...
Date et lieu de naissance : ………/………/………… à ………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
.....………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………………. Ville : …………………………………….…………….
Stagiaire licencié en Club :
OUI
NON
Nom du Club :………………………………………………………………………………….
Division jouée dans la saison :…………………………Catégorie : U……………………
Poste :…………………………………………………………………………………………...
Taille :…………………………………………………………………………………………...
Poids : …………………………………………………………………………………………..
Taille Maillot: XS
S
M
L
XL
XXL
Taille Short:
S
M
L
XL
XXL
XS
1
NOM et Prénom du Père ou du Responsable Légal:……………………………………...…
NOM et Prénom de la Mère :………………………………………………………………….
Adresse du domicile ou réside le stagiaire : ………………………………………………...
Numéro de téléphone des Parents ou du Responsable Légal:……………………………….
Portable et email du Père ou Resp. légal :……………………….……@……………………
Portable et email Mère :………………………………………………..@…………………...
Assurance Responsabilité Civile :…………………………………………………………….
Nom : …………………………………………………………………………………………..
Numéro : ……………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Numéro Carte d’Assuré Social de la personne qui couvre l’enfant mineur (joindre
photocopie de la Carte Vitale): ……………………………………………………………….
Numéro CAF : …………………………………………………………………………………
Nom de la Mutuelle : ………………………………………………………………………….
Numéro de Sociétaire de la Mutuelle : ………………………………………………………
Adresse de la Mutuelle:……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
INFORMATIONS
Concernant les parents du stagiaire
Etes-vous :
- Séparés : Oui
Non
- Divorcés : Oui
Non
Si oui y a-t-il eu un jugement ? Oui
Non
Si Oui, merci de fournir la photocopie de droit de garde (autorité parentale).
2
Date du STAGE DINARD Eté 2016
Du mercredi 6 Juillet 2016 à 14h au mercredi 13 Juillet 2016 à 10h
Attention : Pas de repas de midi prévu à l’arrivée le 6 (à prévoir par vos soins)
Panier repas midi possible (sans supplément) pour le départ le 13 juillet cocher si intéressé :
TARIFS
La Semaine en Pension Complète :
450 €
La Semaine en Demi-pension (avec le déjeuner de midi) :
350 €
La Semaine en Externe :
280 €
RÈGLEMENT:
(Possible en 3 fois si encaissé avant la date de début du stage, Chèques Vacances A.N.C.V
acceptés, et règlement PayPal)
1er Versement :
Montant : ………… €
Chèque
Espèces
N° Chèque : ……………………………………..
Date d’Encaissement souhaitée: ……/……/ 2016 (avant le 5 Juillet 2016)
2eme Versement :
Montant : ……… €
Chèque
Espèces
N° Chèque : …………………………………….
Date d’Encaissement souhaitée: ……/……/2016 (avant le 5 Juillet 2016)
3e Versement :
Montant : ……… €
Chèque
Espèces
N° Chèque : …………………………………….
Date d’Encaissement souhaitée: ……/……/2016 (avant le 5 Juillet 2016)
TOTAL versé par la famille ………………………..……€
TOTAL autres organismes …...…………………….……€
TOTAL GENERAL ……………………………………. €
3
AUTORISATION :
Je soussigné, ………………………………………………………… Responsable Légal de
l’enfant : …………………………………………………..l’autorise à participer au Camp de
Basket Ball de « WORKOUT CAMP by Eddy Lamie », qui aura lieu à Dinard 6 au 13
Juillet 2016 et m’engage à régler la somme de ……… €
en …… fois.
Date :
Signature du responsable légal du stagiaire :
SANTE
Merci de fournir une attestation médicale datée de moins de 3 mois
autorisant la pratique du Basket-ball
Informations Médicales
Le stagiaire suit-il un traitement médical ? : Oui
Non
Un traitement médical sera fourni au responsable du camp pour le stagiaire: Oui
Allergies connues du stagiaire ? :
Oui
Non
Non
Si Oui lesquelles ? : …………………………………………………………………………..
4
Règlement Intérieur du Camp
Rappel : Le calme doit régner en permanence dans les chambres et les lieux de restauration.
Chacun des occupants est censé avoir pris connaissance des consignes de sécurité affichées
dans les locaux d’hébergement du stage.
Médical : Toute personne fréquentant le stage doit être couverte par une assurance
notamment responsabilité civile de particulier et individuel accident. Un médecin généraliste,
assurera une astreinte 24/24h lors du camp. Nous vous rappelons que l’autorisation médicale à
la pratique du basket-ball (datant de moins de 3 mois) doit avoir été remise lors de
l’inscription au camp, et que le stagiaire doit être en possession de son carnet de santé. Toute
allergie particulière doit nous être signalée et confirmée par le médecin. En cas de traitement
médical, de régime, l’ordonnance et le traitement spécifique devra être remis à un encadrant
responsable, qui gèrera la prise du traitement. Toute confidentialité sera observée en la
matière.
Les parents autorisent le responsable du camp ou son représentant à prendre toutes les
mesures d’urgence concernant leur enfant en cas d’accident ou d’affection aiguë, ou tout autre
cas grave, nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale avec anesthésie
générale.
Encadrement / Sécurité : L’encadrement du camp par l’équipe de W.O.C SPORTS, sera
permanent, 24h /24h, à raison d’un encadrant minimum pour 10 stagiaires. Éducateurs et
accompagnateurs sont logés dans des chambres dans le même bâtiment que les stagiaires. De
plus un service de surveillance et gardiennage complémentaire sera assuré par un agent de
sécurité veillant sur le camp chaque jours de 19h30 à 6h30 le matin.
Repas : Les repas auront lieu au restaurant collectif sur le lieu même de l’hébergement
Le service de restauration fonctionne en self service :
Petit déjeuner :
de 6h45 à 8h30
Déjeuner :
de 11h45 à 13h15
Dîner :
de 18h45 à 20h
Hygiène : Pendant toute la durée du camp, et lors des activités en dehors, il est interdit de
fumer, de consommer de l’alcool ou tout stupéfiant. Leur possession est également interdite,
et toute(s) substance(s) précitée(s) introduite(s) dans l’enceinte du camp, en dépit de cet
avertissement, sera immédiatement confisquée par la direction du camp, jusqu’à la fin du
stage. Le stagiaire contrevenant sera susceptible d’être exclu du camp et raccompagné à son
domicile (aux frais des parents pour le trajet de l’accompagnant et du stagiaire) et sans aucune
possibilité de remboursement du coût du stage. Il en sera de même pour tout stagiaire ne
5
respectant pas, par son attitude ou son comportement, la quiétude du stage. Ceci à
l’appréciation de l’équipe dirigeante du stage de l’association W.O.C SPORTS.
Lutte contre le vol / Objets personnels : L’Association W.O.C SPORTS et ses
représentants ne pourront être tenus pour responsables en cas de vol ou dégradation d’objets
personnels, qui restent sous la responsabilité de leurs propriétaires, ainsi que des dommages
physiques conséquents à l’utilisation des installations du stage et de ses services.
Nous rappelons que les téléphones portables et tout autre support communication, jeux,
musique…) sont interdits pendant les activités du stage et pendant les repas.
Les horaires de communication avec le stagiaire sont possibles en dehors des périodes
d’entrainements et de repas, la ligne directe permanente du directeur technique du stage vous
a été remise. Un relevé quotidien et une distribution courrier postal sera effectué chaque jour
ouvrable.
Je soussigné(e), …………………………………………………………, représentant(e)
légal(e) de ………………………….. ……………….. Reconnait avoir pris connaissance de
ce règlement intérieur et l’accepter totalement.
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ».
Je soussigné(e), …………………………………………………………,
stagiaire………………………….. ……..reconnait avoir pris connaissance de ce règlement
intérieur et l’accepter totalement.
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Votre réservation sera confirmée dès réception du bulletin d’inscription
dument rempli et signé, accompagné :
-Du règlement du stage (chèques ou chèques vacance ANCV ou d’une attestation
Paypal)
-D’une photo d’identité du stagiaire
-D’une attestation médicale datée de moins de 3 mois autorisant la pratique du
Basket-ball
-D’une photocopie de la Carte Vitale du responsable légal du stagiaire
-Du règlement intérieur du Camp signé
-Du document de Droit à l’Image signé
6
Autorisation de reproduction et de représentation
de l’image d’une personne mineure
Je soussigné M…………………………………, Père-Mère-Tuteur-Représentant légal de l’enfant mineur :
……………………………………………………………….né le ……………………………..à ……………….., autorise
l’Association « W.O.C SPORTS » à :
 Photographier et filmer et à utiliser l’ image de mon enfant mineur dont le nom figure ci-dessus.
Utilisation à titre gracieux pour : la promotion, et la communication, de leurs Camps de
Basket-ball organisés à Dinard du 6 au 13 Juillet 2016 et ultérieurement, et sur quelque support
que ce soit et sans que l’utilisation de l’image, puisse faire l’objet d’une quelconque rétribution
Il est entendu que les photographies et films pourront être éventuellement recadrés et montés d’une
façon différente de la prise de vue initiale.
L’Association « W.O.C SPORTS » s’interdit de procéder à une exploitation des photographies et/ou
du/des films qui puisse porter atteinte à la vie privée ou à la réputation des stagiaires et dans tout
contexte préjudiciable.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au nom,
j’autorise, l’Association « W.O.C SPORTS » à
reproduire et communiquer au public les
photographies et les films objets de la présente autorisation pour les utilisations suivantes :
-
cinéma et télévision
vidéo
réseaux numériques (Internet)
projections publiques
presse et magazines
publicité
manifestations sportives
L’autorisation est valable pour la durée légale de la protection littéraire et artistique et pour autant de
publications qu’il sera nécessaire à leur exploitation ou à l’exploitation de l’œuvre audiovisuelle dans
laquelle photographies et films pourront être incorporés. Elle est valable pour le monde entier
Fait à ……………………, le …………………………
Signature précédée de la mention Bon pour accord
7
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