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bulletin d`engagement course 2016.pages - Mauguio

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MAUGUIO-CARNONATHLETISME
N° de DOSSARD
Catégorie :
M.C.A.
90 rue Victor Hugo
34130 MAUGUIO
07 81 17 72 00
roselyne@mauguio-carnon-athletisme.com
BULLETIN d'ENGAGEMENT
7éme CORRIDA PEDESTRE de MAUGUIO-CARNON
NOM :
PRENOM :
D. de Naissance :
/ /
Sexe M
F
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Courriel :
Tél :
Je participe, je suis :
non licencié
FFA
Handisport
Sport adapté
N° de licence :
Certificat médical obligatoire pour les non licenciés (-de 1 an à la date de la
course)
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la course et en accepter
toutes les clauses.
SIGNATURE
-----------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION PARENTALE
Pour les mineurs une autorisation parentale est indispensable pour l'inscription
Je soussigné, Mme, M ;..........................................................................................
autorise ma fille, mon fils,.....................................................................................
à participer à la Corrida Pédestre organisée par le MAUGUIO-CARNONATHLETISME, le vendredi 12 août 2016
Certifie avoir pris connaissance du règlement de la course 2016 sur le site
mauguio-carnon-athletisme.com
Mauguio, le
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