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2016 2017 - Versailles Boxe Française

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Association loi 1901 affiliée à la F.F.S.B.F.S D.A.
Agrément Jeunesse Sports n° APS 78588
VERSAILLES BOXE FRANCAISE
FICHE D'INSCRIPTION 2016/2017
PHOTO
Nom :
Pièces à joindre impérativement
pour adhérer au Club et
participer aux entraînements
Prénom :
Né(e) le :
□ Certificat Médical
d’aptitude à la Boxe Française
à:
Adresse :
Code postal :
□ Cotisation annuelle
Personne à prevenir en cas d'urgence
(Chèque à l’ordre de Versailles BF)
Ancien adhérent
Lien de parenté:
□ 200€
□ 150€
N° tel portable:
Courriel :
Nationalité :
AGE:
Tél:
Nouvel adhérent
Tél :
Prénom:
□ Photo d’identité
Ville :
Nom:
Ecole de boxe (8/14ans)
N° de Licence :
Ancien école de boxe
□ 120€
□ 100€
N° tel domicile:
1er chèque
Date d'arrivée:
Date :
2ème chèque
Autorisation de sortie pour les mineurs.
Je soussigné,
NB : vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant
(art.34 de la loi “informatique et libertés” du 06 janvier 1978).
Pour toute demande, adressez-vous à : Versailles Boxe française, c/o
Versailles Associations, 2 bis place de Touraine, 78000 Versailles.
Date & Signature de l’adhérent ou des parents/tuteur légal pour les mineurs :
J'ai lu et j'accepte le règlement intérieur et pris connaissance de la notice d'information "assurance FFSbf et DA".
o OUI
Signature :
Observations:
Siège Social : c/o Versailles Associations, 2 bis place de Touraine – 78000 Versailles
Renseignements : Claire GENIN : tél. : 06 64 92 68 94 – courriel : contact@versaillesboxe.fr
autorise
mon enfant, à quitter seul le gymnase à la fin du cours.
o NON
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