close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Autorisation de vaccination de rattrapage - e-vax

IntégréTéléchargement
Autorisation de vaccination de rattrapage
Parmi les vaccinations recommandées par le programme
de la Fédération Wallonie Bruxelles, le service de santé
scolaire propose gratuitement (si elles n’ont pas déjà
été réalisées), les vaccinations suivantes :
PRIMAIRE
En 2ème primaire :
• Méningocoque C
• Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite (rappel de 5/6 ans)
• RRO (rougeole-rubéole-oreillons) : 1ère dose
Les vaccinations de rattrapage ne pourront
être réalisées que si vous joignez à cette
autorisation une copie de toutes les dates de
vaccination de votre enfant.
Veuillez remplir ce document, y apposer une vignette
de mutuelle au nom de votre enfant.
Nom, prénom
de l’élève :
Date de naissance :
En 6ème primaire :
• Hépatite B (schéma 2 doses)
École :
SECONDAIRE
Classe :
En 1ère D et en 2ème secondaire :
• Hépatite B (schéma 2 doses)
• RRO (rougeole-rubéole-oreillons) : 1ère et/ou 2ème dose
En 4ème secondaire :
Apposer ici une vignette de mutuelle
au nom de l’enfant
• RRO (rougeole-rubéole-oreillons) : 1ère et/ou 2ème dose
Les dates des vaccinations effectuées pour votre enfant
dans le cadre du programme de vaccination de la FWB
seront enregistrées dans une banque de données
vaccinales. Le but premier de cet enregistrement est
d’éviter la perte de données vaccinales chez les enfants
et les jeunes.
La Commission de la Vie Privée a donné son accord pour
la constitution de cette banque de données vaccinales.
Celle-ci est consultable via les médecins vaccinateurs de
votre enfant.
En l’absence de refus de votre part, les données seront
encodées. En cas de refus, votre décision n’aura pas
d’influence sur les soins médicaux prodigués.
Toute demande de suppression dans la banque de
données vaccinales peut être introduite par courrier à la
Direction Santé de l’ONE.
Cochez ci-dessous le choix que vous faites pour
votre enfant. Ne pas oublier de dater et signer.
1.
Je demande au médecin scolaire de vérifier
les dates de vaccination de mon enfant et je
l’autorise à compléter les doses manquantes.
2.
Je demanderai au médecin traitant de compléter
les vaccinations de mon enfant.
3.
Je ne souhaite pas faire vacciner mon enfant
actuellement.
Date :
Nom d’un des parents,
du tuteur ou de l’élève
s’il est majeur :
N° de téléphone :
Signature :
Le texte de la délibération du Comité sectoriel
sécurité sociale et santé de la Commission de la
protection de la vie privée est consultable sur le site
https ://www.e-vax.be
Toutes les personnes qui participent à l’organisation du programme de vaccination se sont
engagées à se conformer à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à
l’égard des traitements des données à caractère personnel (et à ses arrêtés d’exécution) ainsi
qu’aux dispositions relatives au secret professionnel et médical.
autoris_parent_Rattrapage_2016
Pour les élèves qui fréquentent l’enseignement spécialisé, le
service de Santé scolaire proposera la ou les vaccinations aux
âges adéquats.
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
186
Taille du fichier
58 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler